Akutni koronarni sindrom je kompleks kliničkih simptoma uzrokovan iznenadnim smanjenjem protoka krvi u koronarnim arterijama koja ima zadatak opskrbiti srce kisikom i hranjivim tvarima. Posljedično, ishemija unutar srčanog mišića može dovesti do njegove nekroze, tj. srčanog udara.

Akutni koronarni sindromisu jedna od manifestacija široko shvaćene ishemijske bolesti srca povezane s patološkim promjenama u arterijama srca, tj. koronarna bolest srca. Osim akutne koronarne bolesti, razlikujemo i stabilne koronarne sindrome. Kao što naziv govori, ova podjela je uglavnom zbog različite dinamike staze. Više od 98% temeljnog uzroka bolesti koronarnih arterija je ateroskleroza.

Ateroskleroza je kronična upalna bolest arterija koja dovodi do stvaranja tzv. aterosklerotski plakovi unutar njihovih zidova. Zreli plak se sastoji od omotača od mišićnih stanica i kolagena te lipidne jezgre. Oni dovode do sužavanja lumena arterija. Ateroskleroza unutar koronarnih arterija može ograničiti protok krvi, što u stanjima povećane potrebe srca za kisikom, npr. tijekom vježbanja, može dovesti do ishemije koja se očituje bolovima u prsima. Opisani mehanizam je uzrok stabilne angine pektoris (ili angine pektoris), što je stabilni koronarni sindrom.

ACS je, s druge strane, najčešće uzrokovan rupturom aterosklerotskog plaka i iznenadnom opstrukcijom koronarne arterije. Ograničenje protoka može biti uzrokovano embolijskim materijalom iz frakture plaka ili trombozom koja se razvija na temelju prijeloma. Uzroci akutnih sindroma češće su tzv nestabilni plakovi. Mogu biti male i ne izazivaju simptome stabilne angine, ali imaju tanak pokrov i relativno veliku jezgru, što ih čini sklonijim lomljenju.

Rastuća tromboza u arteriji ne mora potpuno začepiti njezin lumen. Učinci također uvelike ovise o njegovu mjestu u koronarnoj cirkulaciji. Kao rezultat toga, ljudi pogođeni takvim događajem čine heterogenu skupinu pacijenata, a akutni koronarni sindromi se mogu podijeliti na:

  • nestabilna angina(UA nestabilna angina) - oštećenje plaka uzrokuje poremećen protok u koronarnoj arteriji, ali nijepotpuno zatvoreno
  • infarkt miokarda bez elevacije ST segmenta - NSTEMI- može biti posljedica UA, ali u ovom slučaju stanice miokarda su oštećene zbog ishemije;
  • elevacija ST-segmenta - STEMI- tromb na puknutom plaku obično potpuno zatvara lumen arterije, što dovodi do nekroze miokarda

Akutni koronarni sindrom može se pojaviti u osobe s već postojećim koronarnim problemima ili biti prva manifestacija ishemijske bolesti srca, koja zahtijeva kronično liječenje.

Rijetki, neaterosklerotski uzroci srčanog udara su bilo koje stanje koje može poremetiti ravnotežu između potrebe srca za kisikom i na drugi način ograničiti protok u koronarnim arterijama. To uključuje:

  • srčane mane (aortna stenoza ili regurgitacija)
  • trovanje ugljičnim monoksidom
  • sepsa
  • duboka anemija
  • hipertenzivna kriza
  • produljena hipotenzija
  • kriza štitnjače
  • poremećaj srčanog ritma
  • blokada
  • upotreba kokaina i još mnogo toga

Simptomi ACS

Primarni simptom koji se najčešće javlja je bol u prsima. Obično je gnječenje, gnječenje, iako ponekad može biti bodljikavo. U pravilu se nalazi iza prsne kosti i može teći s karakterističnim zračenjem – najčešće do donje čeljusti, lijevog ramena i nadlaktice. Pojavljuje se iznenada i općenito traje dulje od 20 minuta. Sublingvalna primjena nitroglicerina ne ublažava simptome. Ove značajke razlikuju infarktnu bol od boli stabilne angine. Za razliku od srčanog udara, bol je uzrokovana fizičkim naporom (ili teškim stresom) i traje do nekoliko minuta - povlači se u mirovanju ili nakon primjene nitroglicerina.

Klinička praksa jasno pokazuje da simptomi akutnog koronarnog sindroma ne moraju uvijek biti tako sugestivna, očita slika. Na primjer, kod starijih ili dijabetičara bol može biti manje jaka ili čak izostati.

Simptomi koji prate srčani udar mogu uključivati:

  • slabost, blijeda koža i pojačano znojenje
  • palpitacije (uzrokovane sinusnom tahikardijom ili ishemijskim aritmijama)
  • otežano disanje (može biti jedini simptom ACS-a, koji čini tzv. "masku" boli; može biti posljedica poremećene funkcije lijeve klijetke i plućnog edema zbog opsežnog infarkta; može biti popraćen ispljuvanjem pjenastog iscjetka boje krvi)
  • bol u epigastriju, mučnina i povraćanje (moždajavljaju se osobito kod infarkta donjeg zida srca)
  • teška tjeskoba i tjeskoba

ACS dijagnostika

Dijagnoza ACS-a se prvenstveno određuje prema simptomima koje je pacijent prijavio, ali se provode dodatni testovi kako bi se potvrdila sumnja. Ovdje je od ključne važnosti elektrokardiogram ili EKG. Rutinski ga izvodi pozvani tim hitne medicinske pomoći. Karakteristična karakteristika "EKG-a infarkta" je tzv Pardeov val, tj. elevacija ST segmenta (odatle naziv STEMI infarkt). Ova slika se razlikuje od one koja se vidi kod infarkta UA ili NSTEMI. Tumačenje EKG zapisa, međutim, nije uvijek tako jednostavno. Zapis tijekom infarkta može doživjeti specifične promjene tijekom vremena - infarkt se razvija, stoga uhvaćene promjene mogu biti manje karakteristične. To često zahtijeva da se testiranje ponavlja u intervalima. Vrijedi napomenuti da u mnogim slučajevima nestabilne angine pektoris i infarkta NSTEMI, snimka EKG-a u mirovanju može biti točna.

Laboratorijsko određivanje srčanih troponina vrlo je važan test koji se izvodi u slučaju akutnih koronarnih sindroma. Troponini su proteini koji se nalaze u stanicama srčanog mišića koji igraju nezamjenjivu ulogu u njegovoj kontrakciji. Nekroza uzrokovana ishemijom uzrokuje značajno povećanje njihove razine u krvi. Upravo prisutnost "pozitivnih" troponina - markera nekroze miokarda, omogućuje nam da akutni koronarni sindrom definiramo kao srčani udar (kod nestabilne angine srčani troponini su ispod donje granice norme). Njihova koncentracija ne počinje rasti do otprilike 3 sata nakon zatvaranja arterije. Stoga je važno izvršiti dva ili više određivanja koja mogu pokazati karakterističnu dinamiku rasta.

Dodatni pregled može biti i slikovni test kao što je ultrazvuk srca, tj. ECHO srca. Može vizualizirati abnormalnosti kontrakcije miokarda uzrokovane ishemijom i nekrozom.

Akutni koronarni sindromi: liječenje

Glavni oslonac liječenja ACS-a trenutno je koronarna angiografija s perkutanom koronarnom intervencijom (PCI). Koronarna angiografija (ili koronarna angiografija) je invazivna metoda snimanja koronarnih arterija. Uključuje umetanje posebnih katetera koji primjenjuju kontrastno sredstvo na koronarne arterije kroz femoralne ili radijalne arterije. Rendgensko promatranje srca omogućuje dinamičku sliku koronarne cirkulacije, što omogućuje lokaciju striktura i opstrukcija.

PCI uključuje nekoliko tretmana:

  • perkutana koronarna angioplastika (PTCA) sa ili bezimplantacija stenta
  • i trenutno se rjeđe koristi za specifične indikacije: aterektomija rezanja, rotacija i intravaskularna brahiterapija.

PTCA se sastoji u obnavljanju nastalog suženja arterije perkutanim balonom, au sljedećoj fazi postavljanja stenta - posebnom spiralom s mrežastom strukturom, koja se koristi za povećanje i održavanje prohodnosti koronarne arterije . Sve češće se stentiranje izvodi izravno - bez prethodnog proširenja. Trenutno je stentiranje najčešća i učinkovita metoda PCI kod akutnih koronarnih sindroma kao i kod stabilne angine.

Svaki pacijent s dijagnozom akutnog STEMI (STEMI) na temelju simptoma i EKG-a treba biti prebačen na odjel za invazivnu kardiologiju što je prije moguće radi hitne primarne PCI.

Situacija je drugačija u bolesnika s nestabilnom anginom (UA) i ACS NSTEMI. Strategija liječenja i hitnost zahvata ovise između ostalog o: stanju pacijenta, dinamici promjena troponina, EKG-u, slici srca na ECHO pregledu, itd.

Alternativa perkutanim koronarnim intervencijama kod STEMI (samo) je fibrinolitička terapija, koja se sastoji od intravenske primjene lijekova dizajniranih da "otapaju" ugrušak nastao na rupturi aterosklerotskog plaka. Međutim, ovaj tretman je manje učinkovit i nosi veći rizik od komplikacija - posebice teških krvarenja. Međutim, zbog dobro organizirane mreže 24-satnih hemodinamičkih laboratorija, fibrinolitičko liječenje infarkta miokarda gurnuto je na marginu u Poljskoj.

Važno

Prva pomoć za srčani udar

Kada se raspravlja o temi akutnih koronarnih sindroma, vrijedno je posvetiti nekoliko riječi osnovnim principima prehospitalnog zbrinjavanja infarkta miokarda.

NAJVAŽNIJE:

  • u slučaju jake boli u prsima, pacijent (ili netko iz okoline) treba odmah nazvati hitnu pomoć - 112 ili 999
  • pacijent treba ležati u polusjedećem položaju (sa blago podignutim trupom), osiguravajući udobnost disanja - npr. otkopčati ovratnik košulje, otvoriti kaputić
  • možete dati pripravak koji sadrži acetilsalicilnu kiselinu u dozi od 150-325 mg (po mogućnosti u obliku neobložene tablete; trebate je žvakati)
  • kod osobe kojoj je propisan sublingvalni pripravak nitroglicerina za trenutno ublažavanje koronarnih tegoba u stabilnom obliku bolesti, može se primijeniti jedna doza, bez ublažavanja boli unutar 3-5 minuta ili njenog pojačavanja trebao rezultiratihitan poziv hitne pomoći, ako to nije učinjeno prije

PAŽNJA. Inducirani, prisilni kašalj u slučaju sumnje na infarkt je neutemeljen. Učinkovitost takvog postupka je mit, pa je njegova primjena neutemeljena.

OPREZ: ACS može dovesti do srčanog zastoja! Gubitak svijesti i gubitak daha prisiljava ljude oko vas da započnu CPR (kardiopulmonalna reanimacija).

Komplikacije akutnih koronarnih sindroma

Akutni koronarni sindromi nose rizik od komplikacija. Rizik od komplikacija opasnih po zdravlje i život posebno je uzrokovan STEMI infarktom. Najopasniji od njih su:

  • akutno zatajenje srca u obliku plućnog edema ili čak kardiogenog šoka (pretpostavlja se da se može dogoditi kada infarkt zahvaća>40% ventrikularne mišićne mase),
  • recidiv ishemije / ponavljajući infarkt,
  • mehaničke komplikacije unutar srca: ruptura papilarnog mišića, ruptura ventrikularnog septuma ili slobodnog srčanog zida (te komplikacije su rijetke; njihova učestalost se kreće od 1-2%)
  • srčane aritmije, od kojih je najopasnija ventrikularna fibrilacija (15-20% pacijenata sa STEMI), što je zapravo stanje iznenadnog zastoja srca koje zahtijeva CPR. Epizoda ventrikularne fibrilacije povezana je s visokim mortalitetom i značajno pogoršava dugoročnu prognozu.
  • aneurizma srca

Akutni koronarni sindrom: prognoza i rehabilitacija

Preživljavanje akutnog koronarnog sindroma povezano je s povećanim rizikom od smrtnosti u ranom razdoblju nakon incidenta i pogoršava dugoročnu prognozu. Nema sumnje koliko je važno za ranu i kasnu prognozu pravodobno dijagnosticirati i liječiti. Ipak, važno je pravilno zbrinjavanje koronarnog incidenta. Uloga nefarmakološkog liječenja usmjerenog na inhibiciju progresije ateroskleroze, koja je povezana sa smanjenjem kardiovaskularnog rizika, ne može se precijeniti. Njegove osnovne pretpostavke su:

  • prestanak pušenja (aktivan i pasivan) - rizik od ponavljanja koronarnog događaja smanjuje se za 50% godinu dana nakon prestanka pušenja!
  • gubitak težine
  • uvođenje dijete - pacijent nakon ACS-a trebao bi imati koristi od savjetovanja o prehrani; osnovna načela su: kvalitativna promjena u hrani (unošenje više povrća i voća, kruha od cjelovitih žitarica, ribe, nemasnog mesa), povećanje konzumacije mono- i polinezasićenih masti na račun smanjenja zasićenih i trans masti, ograničena konzumacija kuhinjske soli
  • povećanje tjelesne aktivnosti - posebno se preporučujeumjerena aerobna vježba u trajanju od 30 minuta, najmanje 5 puta tjedno

Pacijent nakon srčanog udara prolazi kroz rehabilitaciju srca. Njegova prva faza odvija se u bolničkom okruženju. Druga faza može se odvijati u stacionarnim uvjetima - u bolnici za rehabilitaciju, odjelima za kardiološko rehabilitaciju ili ambulantno, odnosno u odjelima dnevne njege. Pokriva multidisciplinarne aktivnosti uključujući optimizaciju farmakološkog liječenja, educiranje bolesnika u području nefarmakološkog upravljanja i kreiranje optimalnih, individualno prilagođenih programa vježbanja.

Izvori: 1. Akutni koronarni sindromi [u:] Gajewski P. (ur.), Interna Szczeklika 2016., Krakow, Medycyna Praktyczna, 20162. ESC smjernice za liječenje akutnih koronarnih sindroma bez trajne elevacije ST segmenta u 2015.

Kategorija:

Kardiologija