Pomozite razvoju web mjesta, dijelite članak s prijateljima!

PROVJEREN SADRŽAJAutor: lek. Piotr Podwysocki

Antikoagulansi, ili antikoagulansi, velika su skupina lijekova čiji je glavni zadatak usporavanje procesa zgrušavanja krvi. To je proces koji sprječava gubitak krvi s oštećenjem tkiva i prekidom krvnih žila. Provjerite koje su indikacije i kontraindikacije za primjenu antikoagulansa te koje nuspojave mogu izazvati. Saznajte više o raznim antikoagulansima.

Antikoagulansi( antikoagulansi ), čiji je zadatak inhibirati zgrušavanje krvi, uglavnom se koriste za sprječavanje i liječenje komplikacija tromboembolije koje se mogu razviti u tijeku fibrilacije atrija, kao i u liječenju kongenitalnih poremećaja zgrušavanja krvi.

Antikoagulansi (antikoagulansi): indikacije

Među glavnim indikacijama za korištenje lijekova koji inhibiraju zgrušavanje krvi su:

  • profilaksa venske tromboembolije (plućna embolija, duboka venska tromboza) i njezinih komplikacija u hospitaliziranih, dugotrajno imobiliziranih pacijenata (npr. starijih osoba, bolesnika bez svijesti u teškom kliničkom stanju, pacijenata koji nose gips), nakon opsežnih kirurških zahvata i oni koji boluju od neoplastične bolesti
  • prevencija ishemijskog moždanog udara i tromboze u bolesnika s fibrilacijom atrija, kao i tijekom kardiokirurgije, uključujući implantaciju umjetnih srčanih zalistaka
  • trombofilija, urođeni poremećaj koagulacijskog sustava karakteriziran povećanom sklonošću stvaranju krvnih ugrušaka. Javlja se u osoba s, između ostalih, nasljednim povećanjem koncentracije faktora i koagulacija, hiperhomocisteinemijom, kongenitalnim nedostatkom antitrombina i proteina C i S (koji su prirodni antikoagulansi u ljudskom tijelu), kao i genetskim mutacija Leidenskog faktora V zgrušavanja krvi
  • terapija antifosfolipidnog sindroma (također poznatog kao antikardiolipinski sindrom). Antifosfolipidni sindrom je autoimuna bolest nepoznate etiologije koju karakterizira prisutnost antifosfolipidnih protutijela. Bolest je češća kod žena nego kod muškaraca. U svom tijekupostoji vaskularna tromboza i opstetričke komplikacije u obliku ponavljajućih pobačaja i poteškoća u održavanju trudnoće.

Antikoagulansi: kontraindikacije

Lijekove koji inhibiraju zgrušavanje krvi treba uzimati pod strogim liječničkim nadzorom. Postoje 2 skupine kontraindikacija, apsolutne i relativne, koje liječnik mora uzeti u obzir prije izdavanja recepta i početka terapije.

Apsolutne kontraindikacije

  • aktivno klinički značajno krvarenje
  • svježe intrakranijalno krvarenje
  • spontano ili traumatsko subarahnoidalno krvarenje
  • hemoragijska dijateza, urođena ili stečena
  • preosjetljivost na lijekove

Relativne kontraindikacije

  • gastrointestinalne bolesti povezane s visokim rizikom od krvarenja (osobito peptički ulkusi dvanaesnika i želuca) i simptomi gastrointestinalnog krvarenja
  • simptomatska portalna hipertenzija
  • uznapredovalo zatajenje jetre i zatajenje bubrega
  • slabo kontrolirana hipertenzija (>200 / 110 mmHg)
  • tumor mozga
  • stanje neposredno nakon operacije na mozgu, leđnoj moždini i očima
  • disekcija aorte
  • do 24 sata nakon operacije, biopsije organa ili arterijske punkcije
  • dijagnostička ili terapijska lumbalna punkcija (unutar 24 h)
  • dijabetička retinopatija
  • akutni perikarditis
  • Heparin ovisna imunološka trombocitopenija (HIT)
  • trudnoća (oralni inhibitori vitamina K su teratogeni!)

Mehanizam (kaskada) zgrušavanja krvi

Proces zgrušavanja krvi odvija se kao rezultat aktivacije trombocita (pod utjecajem stimulacije različitih receptora na njihovoj površini), faktora plazme i vaskularnih čimbenika.

Postoje dva osnovna mehanizma koji pokreću proces zgrušavanja krvi: ekstravaskularni i intravaskularni.

Uz sudjelovanje mnogih faktora koagulacije, koji sudjeluju u nizu kaskadnih protelitičkih reakcija i transformiraju se iz neaktivnog oblika u aktivnu proteazu (npr. neaktivni faktor VIII u aktivni faktor VIIIa), protrombin se konačno pretvara u trombin (pod utjecajem aktivnog faktora Xa).

Rezultirajući trombin je enzim koji igra ključnu ulogu u zgrušavanju krvi. Uzrokuje da ne samo topljivi fibrinogen proizvodi netopivi fibrin (tj. fibrin) i stvara ugrušak, već također aktivira mnoge čimbenike zgrušavanja. Djelovanje trombina inhibira endogeneantikoagulant koji je antitrombin.

Antikoagulansi (antikoagulansi): vrste

Postoji mnogo načina za klasifikaciju lijekova protiv zgrušavanja. Najčešće se dijele prema načinu primjene (oralni, intravenski i subkutani pripravci), mehanizmu djelovanja i svrsi u koju se koriste.

Postoje 4 glavne skupine lijekova koji inhibiraju zgrušavanje krvi: antagonisti vitamina K, lijekovi koji neizravno inhibiraju aktivnost trombina, lijekovi koji izravno inhibiraju aktivnost trombina i lijekovi koji izravno inhibiraju aktivnost faktora koagulacije Xa.

1. Antagonisti vitamina K

Među lijekovima koji pripadaju skupini antagonista vitamina K izdvajaju se acenokumarol i varfarin. Vrijedno je spomenuti da je varfarin jedan od najčešće korištenih antikoagulanata od strane pacijenata širom svijeta.

  • antagonisti vitamina K - mehanizam djelovanja

Vitamin K je neophodan za sintezu faktora zgrušavanja krvi u jetri. Kada se koriste antagonisti vitamina K, nastali faktori zgrušavanja krvi (faktor II, VII, IX, X i proteini C i S) nisu pune vrijednosti i ne aktiviraju proces zgrušavanja.

  • antagonisti vitamina K - način primjene

I acenokumarol i varfarin su lijekovi koji se daju oralno.

  • antagonisti vitamina K - glavne razlike između acenokumarola i varfarina

Osnovne razlike između acenokumarola i varfarina uključuju vrijeme nakon kojeg lijekovi postižu maksimalnu koncentraciju u krvi (acenokumarol 2-3 h, varfarin 1,5 h) i njihov biološki poluživot (acenokumarol 8-10 h, varfarin 36- 42h).

  • antagonisti vitamina K - indikacije za primjenu

Antagonisti vitamina K osnovni su lijekovi koji se profilaktički koriste u bolesnika s povećanom predispozicijom za nastanak tromboembolije, koji boluju od fibrilacije atrija (profilaksa arterijske embolije), s ugrađenim umjetnim srčanim zaliscima, kao i za sekundarnu prevenciju infarkta miokarda.

Međutim, u liječenju tromboembolijskih stanja, pacijentima se u početku daje heparin zbog brzog početka djelovanja, a antagonisti vitamina K koriste se tek nakon nekoliko dana kao nastavak liječenja.

  • antagonisti vitamina K - praćenje parametara zgrušavanja krvi

Vrlo su važni česti laboratorijski testovi krvi i praćenje parametara koagulacije (točno protrombinsko vrijeme (PT) izraženo kao INR, međunarodni normalizirani omjer).(INR, međunarodni normalizirani omjer).

Odabir prave doze lijeka nije jednostavan zadatak i zahtijeva individualni pristup svakom pacijentu.

Ovisno o zdravstvenom stanju i kliničkoj situaciji pacijenta, preporučena vrijednost INR-a u prevenciji i liječenju trombotičnih bolesti je 2-3.

Održavanje više vrijednosti INR-a (u rasponu od 2,5-3,5) preporučuje se kod pacijenata s čimbenicima rizika za trombozu (npr. s implantiranim umjetnim srčanim zaliscima).

Također treba napomenuti da je djelovanje varfarina modificirano brojnim lijekovima i namirnicama. Tada je potrebno promijeniti dozu lijeka, često praćenje laboratorijskih parametara i pažljivo praćenje vremena zgrušavanja krvi.

Tvari koje ne mijenjaju djelovanje varfarina uključuju paracetamol, etanol, benzodiazepine, opioide i većinu antibiotika.

ČIMBENICI KOJI UTJEČE NA PROTROMBINSKO VRIJEME (tj. pojačavaju antikoagulantni učinak varfarina, čime se produžuje vrijeme zgrušavanja krvi i povećava rizik od krvarenja)ČIMBENICI KOJI UTJEČE NA SKRAĆENJE PROTROMBINSKOG VRIJEME (tj. smanjuju antikoagulantni učinak varfarina, skraćujući tako vrijeme zgrušavanja krvi)
Amiodaronbarbiturati
Diltiazemkarbamazepina
Klofibratkolestiramin
Metronidazolrifampicin
ciprofloksacinRybavirin
eritromicinMesalazin
FlukonazolDiuretici (npr. klortalidon, spironolakton)
disulfiramvitamin K
fenitoinOralni kontraceptivi
omeprazol
Anabolički steroidi
  • antagonisti vitamina K - nuspojave

Komplikacije uočene kod pacijenata koji koriste antagoniste vitamina K uključuju krvarenje, alergijske reakcije, gastrointestinalne tegobe, nekrozu kože, ishemijsku nekrozu srca, sindrom ljubičastih stopala, gubitak kose i prijapizam (tj. produženi, bolan penis s erekcijom).

Vrijedi zapamtiti da trudnice ni pod kojim okolnostima ne smiju uzimati i varfarin i acenokumarol, jer pokazuju teratogene učinke. To su lijekovi koji prolaze kroz posteljicu i mogu uzrokovati krvarenje u fetusu, kao i ozbiljne urođene mane povezane sa strukturom kostiju bebe!

  • antagonistavitamin K - predoziranje

U slučaju primjene prevelike količine lijeka bez krvarenja, obično je dovoljno smanjiti dozu lijeka ili privremeno prestati uzimati.

Međutim, u slučaju krvarenja treba prekinuti ne samo primjenu pripravka, već ponekad i oralnu ili intravensku primjenu pripravaka vitamina K, svježe smrznute plazme (bogata faktorima zgrušavanja krvi), protrombinskog kompleksa koncentrati ili rekombinantni faktor koagulacije VIIa.

2.Lijekovi koji neizravno inhibiraju aktivnost trombina

Antikoagulansi koji inhibiraju aktivnost trombina uključuju nefrakcionirani heparin, heparine niske molekularne težine i fondaparinuks.

A) Nefrakcionirani heparin

  • Nefrakcionirani heparin - mehanizam djelovanja

Heparin je lijek koji djeluje tako što povećava djelovanje antitrombina (to je prirodni inhibitor koagulacije koji inaktivira trombin i faktor zgrušavanja Xa). Zajedno tvore kompleks heparin-antitrombin, koji ne neutralizira samo prokoagulacijski učinak trombina, već i druge faktore koagulacije (faktor IXa, Xa, XIa i XIIa).

  • nefrakcionirani heparin - put primjene

Heparin se primjenjuje supkutano, intravenozno ili lokalno (u obliku masti, gelova i krema). Zbog opasnosti od hematoma, ne smije se primijeniti intramuskularno.

  • nefrakcionirani heparin - praćenje parametara zgrušavanja krvi

Antikoagulantni učinak heparina procjenjuje se na temelju rezultata laboratorijskih pretraga krvi, odnosno aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (APTT).

Liječnik odabire dozu lijeka pojedinačno za svakog pacijenta i ovisno o njegovom kliničkom stanju. Referentne vrijednosti APTT-a kod pacijenata koji uzimaju heparin trebaju biti u rasponu 1,5-2,5.

  • nefrakcionirani heparin - indikacije

Zbog svog snažnog antikoagulansnog učinka, nefrakcionirani heparin se koristi za sprječavanje stvaranja krvnih ugrušaka u arterijama i venama tijekom nadomjesne transfuzije krvi ili plazmafereze, u terapiji dijalizom umjetnog bubrega, u bolesnika koji su podvrgnuti perkutanim koronarnim intervencijama (PCI). perkutane koronarne intervencije), kao i u akutnoj fazi infarkta miokarda.

Heparin u obliku masti i kreme koristi se za lokalnu primjenu u slučaju tromboflebitisapovršinski, u liječenju proširenih vena donjih udova i ozljeda mekih tkiva.

  • nefrakcionirani heparin - nuspojave

Komplikacije uočene kod pacijenata koji koriste nefrakcionirani heparin uključuju krvarenje, alergijske reakcije, gubitak kose (pa čak i reverzibilnu alopeciju), nekrozu kože i osteoporozu. Jedna od nuspojava nefrakcioniranog heparina je heparinom inducirana trombocitopenija (HIT), postoje dvije vrste bolesti:

  • HIT tipa 1 dijagnosticira se u približno 15% pacijenata koji uzimaju heparin. Razvija se unutar prva 2-4 dana uporabe i najčešće je povezan s blagim smanjenjem količine trombocita u krvi (manje od 25%). U tom slučaju nije potrebno prekinuti liječenje antikoagulansima heparinom i broj trombocita se spontano vraća na normalu. Nema kliničkih posljedica.
  • HIT tip 2 dijagnosticira se u približno 3% pacijenata koji uzimaju heparin i obično se razvija nakon 4-10 dana njegove uporabe. Bolest je uzrokovana antitijelima protiv faktora koji se oslobađa iz trombocita. Nastali agregati trombocita brzo se uklanjaju iz krvi, što dovodi do prolazne trombocitopenije. HIT tip 2, s druge strane, povezan je s povećanim rizikom od venske ili arterijske tromboze zbog povećanog stvaranja trombina. Te se posljedice razvijaju u čak 30-75% bolesnika s HIT-om!

Iz tog razloga, svi pacijenti koji uzimaju heparin trebali bi često pratiti broj trombocita (ili trombocita). U slučaju HIT-a, primjenu nefrakcioniranog heparina treba odmah prekinuti i započeti s antikoagulansima čiji je mehanizam djelovanja izravna neutralizacija trombina.

  • nefrakcionirani heparin - kontraindikacije

Nefrakcionirani heparin ne smije se koristiti u bolesnika s poznatom post-heparinskom trombocitopenijom (HIT), preosjetljivošću na lijekove, aktivnim krvarenjem, poremećajima zgrušavanja krvi (hemofilija, teška trombocitopenija, purpura), teškom hipertenzijom, intrakranijalnim hematomomom, intrakranijalnim endokarditisom, aktivna tuberkuloza, gastrointestinalne bolesti s rizikom od krvarenja (osobito peptički ulkusi želuca i dvanaesnika).

Nefrakcionirani heparin ne smije se davati osobama s bubrežnom ili jetrenom insuficijencijom, kao ni trudnicama, osim ako je to jasno naznačeno i zdravstveno stanje pacijenta to dozvoljava.

Osobe koje uzimaju heparin i nedavno su imale operaciju trebaju biti oprezne i često provjeravati vrijeme zgrušavanjakirurgija (osobito središnjeg živčanog sustava) ili vid, biopsija organa, kao i lumbalna punkcija.

  • nefrakcionirani heparin - predoziranje

U slučaju uzimanja previše lijeka i pojave krvarenja, primjenu pripravka treba prekinuti i bolesniku dati specifičan nefrakcionirani antagonist heparina, tj. protamin sulfat. Kombinira se s heparinom da tvori kompleks koji je lišen antikoagulantnog djelovanja.

B) Heparini niske molekularne težine

Heparini niske molekularne težine su među lijekovima koji inhibiraju zgrušavanje krvi, a djeluju neutralizirajući faktor Xa. Među njima su enoksaparin, nadroparin i d alteparin.

  • Heparini niske molekularne težine - mehanizam djelovanja

Heparini niske molekularne težine pokazuju sličan mehanizam djelovanja kao nefrakcionirani heparin, tj. vežu se na molekulu antitrombina, ali mnogo jače inhibiraju faktor Xa, a manje inaktiviraju trombin. Štoviše, niskomolekularni heparini imaju dulje djelovanje od heparina niske molekulske težine.

  • Heparini niske molekularne težine - put primjene

Heparini niske molekularne težine daju se subkutano.

  • Heparini niske molekularne težine - praćenje parametara zgrušavanja krvi

U slučaju primjene heparina niske molekularne težine u bolesnika s normalnom funkcijom bubrega, kontrola parametara zgrušavanja krvi kao i prilagodba doze nisu potrebni (osim za bolesnike s bubrežnom insuficijencijom, pretilih osoba s BMI preko 35 kg / m² i trudnice).

  • Heparini niske molekularne težine - nuspojave

Komplikacije uočene kod pacijenata koji koriste heparin niske molekularne težine uključuju krvarenje, trombocitopeniju i osteoporozu.

  • Heparini niske molekularne težine - kontraindikacije

Heparine niske molekularne težine treba koristiti s oprezom u bolesnika s dijagnosticiranom bubrežnom insuficijencijom i u pretilih osoba čija tjelesna težina prelazi 150 kg, jer se doza lijeka određuje po kilogramu tjelesne težine bolesnika.

  • Heparini niske molekularne težine - predoziranje

Vrijedi napomenuti da, za razliku od nefrakcioniranog heparina, heparini niske molekularne težine nisu učinkovito i potpuno inaktivirani protaminom.

C) Fondaparinux

  • Fondaparinux - mehanizam djelovanja

Fondaparinuks je lijek koji ima sličan mehanizam djelovanja kao heparin niske molekularne težine.Veže se snažno i specifično na antitrombin, što rezultira učinkovitom inaktivacijom faktora Xa.

  • Fondaparinux - put primjene

Fondaparinux se daje supkutano jednom dnevno.

  • Fondaparinux - indikacije

Fondaparinux se uglavnom koristi u prevenciji venske tromboze kod ljudi koji su podvrgnuti ortopedskim operacijama (npr. artroplastika kuka ili koljena), prevenciji i liječenju venske tromboembolije, te u tijeku infarkta miokarda.

  • Fondaparinux - predoziranje

Nažalost, trenutno nije dostupno sredstvo za neutralizaciju fondaparinuksa, protamin sulfat ne inhibira njegova antikoagulantna svojstva.

3. Oralni direktni inhibitori faktora Xa

A) Rywaroksaban

Rivaroxaban je relativno nov lijek na farmaceutskom tržištu.

  • Rivaroksaban - mehanizam djelovanja

Mehanizam djelovanja rivaroksabana temelji se na izravnoj neutralizaciji faktora koagulacije Xa, molekula lijeka se veže na aktivno mjesto faktora Xa i tako ga inaktivira.

Inhibicijom aktivnosti faktora Xa sprječavaju stvaranje trombina, a time i stvaranje krvnog ugruška (treba naglasiti da ne inhibiraju već proizvedeni i aktivni trombin). Također je vrijedno napomenuti da ga karakterizira brz početak i kraj djelovanja.

  • Rywaroksaban - put administracije

Vrijedi napomenuti da je ovo prvi oralno primijenjen inhibitor faktora Xa, što njegovu primjenu čini vrlo povoljnom za pacijenta, ali je nažalost povezana s visokom cijenom lijeka.

  • Rivaroxaban - praćenje parametara zgrušavanja krvi

Kada se rivaroksaban koristi u preporučenim dozama u bolesnika s normalnom bubrežnom funkcijom, praćenje parametara zgrušavanja krvi kao i prilagodba doze nisu potrebni. Kod osoba s dijagnozom bubrežne insuficijencije potrebna je prilagodba doze.

  • Rywaroksaban - indikacije

Rivaroksaban se koristi u bolesnika za prevenciju venske tromboembolije i komplikacija opasnih po život (osobito u osoba koje su podvrgnute velikom ortopedskom zahvatu - zamjena kuka ili koljena), kao i kod osoba s dijagnozom fibrilacije atrija. U ovoj situaciji smanjuje rizik od moždanog udara, plućne embolije i duboke venske tromboze.

  • Rivaroxaban - nuspojave

Među nuspojavama rivaroksabana ističu se umor i osjećajnedostatak zraka, blijeda koža, mučnina i povišene jetrene transaminaze. Važno je napomenuti da krvarenje nije česta komplikacija uočena u bolesnika koji uzimaju rivaroksaban, ali rizik od njegovog nastanka značajno se povećava uz istodobnu primjenu drugih lijekova, npr. nesteroidnih protuupalnih lijekova.

  • Rivaroksaban - predoziranje

Nažalost, trenutno nema dostupnog sredstva za suzbijanje učinaka rivaroksabana i drugih oralnih inhibitora faktora Xa.

B) Apiksaban

Lijek sličan rivaroksabanu.

4. Lijekovi koji izravno inhibiraju aktivnost trombina

Izravni inhibitori trombina uključuju hirudin, rekombinantne hirudine (lepirudin i disrudin) i sintetske analoge (bivalirudin i argatroban).

  • Lijekovi koji izravno inhibiraju aktivnost trombina - mehanizam djelovanja

Djelovanje direktnih inhibitora trombina temelji se na vezanju na aktivno mjesto trombina, tako da tvore kompleks (ne djeluju kroz antitrombin kao frakcionirani heparin ili heparini niske molekularne težine). Vezani trombin gubi svoja antikoagulantna svojstva jer se ne može vezati na fibrinogen.

  • Lijekovi koji izravno inhibiraju aktivnost trombina - način primjene

Način primjene izravnih inhibitora trombina razlikuje se ovisno o aktivnom sastojku u lijeku. Lepirudin i bivalirudin se koriste samo parenteralno, dok se dabigatran koristi oralno.

  • Lijekovi koji izravno inhibiraju aktivnost trombina - praćenje parametara zgrušavanja krvi

Antikoagulantni učinak hirudina i njegovih analoga procjenjuje se na temelju rezultata laboratorijskih pretraga krvi, odnosno aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (APTT). Liječnik odabire dozu lijeka pojedinačno za svakog pacijenta i ovisno o njegovom kliničkom stanju. Vrijedi spomenuti da dabigatran ne zahtijeva praćenje parametara zgrušavanja krvi, stoga je njegova upotreba zgodna i ugodna za pacijente.

  • Lijekovi koji izravno inhibiraju aktivnost trombina - indikacije

Izravni inhibitori trombina, posebno argatroban, koriste se u liječenju heparinske trombocitopenije (HIT). U interventnoj kardiologiji su antikoagulantna terapija tijekom perkutanih koronarnih intervencija (PCI). Osim toga, dabigatran je preporučeni lijek koji smanjuje rizik od VTE i njegove životno opasne bolesti.komplikacije. Također bi ga trebali koristiti pacijenti s fibrilacijom atrija za sprječavanje ishemijskog moždanog udara i sistemske embolije.

  • Lijekovi koji izravno inhibiraju aktivnost trombina - nuspojave

Komplikacije uočene u bolesnika koji koriste izravne inhibitore trombina uključuju, prije svega, krvarenje (osobito iz gastrointestinalnog trakta), kao i po život opasne anafilaktičke reakcije (uglavnom nakon lepirudina). Lijekove iz ove skupine ne smiju uzimati trudnice i dojilje.

  • Lijekovi koji izravno inhibiraju aktivnost trombina - kontraindikacije

Lepirudin treba koristiti s oprezom u bolesnika s dijagnozom bubrežne insuficijencije, kao i kod osoba koje su ga prije uzimale. Pokazalo se da otprilike polovica pacijenata koji primaju intravenski lepirudin razvija antitijela protiv lepirudin-trombin kompleksa, što može pojačati antikoagulantni učinak.

Vrijedi napomenuti da bolesti bubrega ne zahtijevaju promjenu doze argatrobana, ali ga ne smiju koristiti osobe s jetrenom insuficijencijom.

Dabigatran je lijek koji se izlučuje putem bubrega, stoga kod bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega liječnik treba imati na umu da treba biti oprezan i promijeniti dozu na temelju laboratorijskih rezultata krvi (liječnik uzima u obzir vrijednosti kreatinina klirens i GFR). Dabigatran je kontraindiciran kod bubrežne ili jetrene insuficijencije.

  • Lijekovi koji izravno inhibiraju aktivnost trombina - predoziranje

Nažalost, trenutno nema dostupnog učinkovitog sredstva za neutralizaciju učinaka izravnih inhibitora trombina.

Pomozite razvoju web mjesta, dijelite članak s prijateljima!

Kategorija:

Zdravlje