Prenatalna kirurgija je relativno novo područje medicine. Njegova je svrha izvršiti operaciju na fetusu unutar trudne maternice. Takvi tretmani spašavaju mu život ili mu daju priliku da izbjegne tešku invalidnost nakon rođenja. Postoji samo nekoliko vrsta medicinskih stanja i urođenih mana koji se mogu liječiti tehnikama prenatalne kirurgije. Izbor ove metode liječenja zahtijeva ravnotežu potencijalne koristi za fetus i rizika od komplikacija svaki put. Kako se izvodi intrauterina operacija? U kojim slučajevima su indicirani? Koje su komplikacije?
Prenatalna kirurgijailifetalna kirurgijaje relativno mlada grana medicine. Prvi prenatalni kirurški zahvati provedeni su na životinjskim fetusima. Oni su omogućili početni razvoj kirurških tehnika, koje su potom korištene u liječenju ljudskih fetusa.
Prvu uspješnuintrauterinu operacijuizveo je dr. Michael Harrison 1981. u Kaliforniji. Zahvat se sastojao od implantacije posebnog katetera (tzv. veziko-amnionski šant) koji je omogućio otjecanje mokraće u fetusa s kongenitalnom hidronefrozom.
Od tada je došlo do intenzivnog razvoja i poboljšanja kirurških tehnika, omogućujući dobivanje sve boljih rezultata uz smanjenje rizika od komplikacija.
Popis bolesti kod kojih je korištenje prenatalne kirurgije povezano s poboljšanom prognozom u odnosu na početak liječenja tek nakon rođenja djeteta također se postupno širi.
Razvoj fetalne kirurgije ide ruku pod ruku s kontinuiranim poboljšanjem metoda prenatalne dijagnostike. Dostupnost boljih i boljih tehnika snimanja fetusa omogućuje ranu i preciznu dijagnozu fetalnih bolesti.
Razvoj prenatalne dijagnostike omogućuje postupno uvođenje kriterija za razlikovanje onih slučajeva u kojima je intrauterina intervencija korisna.
Prenatalna kirurgija: indikacije za liječenje
Trenutno se većina fetalnih bolesti dijagnosticira tijekom prenatalnih pregleda. Međutim, trebate biti svjesni da se samo neki od njih mogu i trebaju liječiti tehnikama prenatalne kirurgije.
Intervencijaintrauterino liječenje se poduzima samo kada daje priliku za postizanje boljih rezultata od provođenja postnatalne terapije.
Koje bolesti stoga podliježu kriterijima za uključivanje u ovu vrstu terapije?
- Małowodzie
Premalo amnionske tekućine pokazatelj je jednog od jednostavnijih prenatalnih kirurških zahvata, tzv. amnio infuzija. Sastoji se od probijanja amnionske šupljine posebnom iglom i davanja odgovarajuće količine nadomjesne plodove vode.
Ovo je relativno jednostavan način za sprječavanje ozbiljnih posljedica oligohidramnija, kao npr. hipoplazija pluća (nerazvijenost).
Ovaj postupak je samo neka vrsta simptomatskog liječenja, ali vam omogućuje produljenje trudnoće i povećanje šanse za pravilan razvoj fetusa.
- defekti neuralne cijevi
Jedan od najčešćih nedostataka u prenatalnoj kirurgiji je meningealna hernija, posljedica spina bifide. U ovom stanju, kralježnica se ne zatvara, ostavljajući leđnu moždinu izloženu i izloženu amnionskoj tekućini.
Posljedice kvara su vrlo ozbiljne - one uključuju, između ostalog hidrocefalus, paraliza, poremećaji živčanog sustava.
Zatvaranje rascjepa se izvodi i na otvorenoj maternici i endoskopskim tehnikama (vidi dio 3). Prognoza nakon operacije ovisi o mjestu kile i stupnju oštećenja leđne moždine. Morate biti svjesni da, iako takva operacija smanjuje posljedice razvoja kvara, ona ne jamči potpuni oporavak.
- srčane mane
Velika većina prirođenih srčanih mana zahtijeva operaciju tek nakon rođenja djeteta. Iznimke za prenatalnu kirurgiju uključuju, ali nisu ograničene na, defekte zalistaka kao što je ozbiljno suženje plućne ili aortne valvule. Operacija se sastoji u njihovom širenju pomoću stentova - sitnih cijevi koje omogućuju protok krvi.
- defekti mokraćnog sustava
Opstruktivna bolest mokraćnog sustava je poremećaj u kojem je blokiran otjecanje mokraće. Rezultat je zadržavanje mokraće u bubrezima (hidronefroza) i oligohidramnion (jer plodna voda nastaje iz fetalnog urina). Kirurški zahvat koji uključuje implantaciju veziko-amnionskog katetera omogućuje otjecanje mokraće i sprječava oštećenje bubrega.
- Kongenitalna cistična adenomatoza pluća
Ovaj nedostatak kompliciranog naziva sastoji se u stvaranju velikih cista u plućima, komprimirajući normalni parenhim pluća i inhibirajući njihov fiziološki razvoj. Intrauterino liječenje uključuje ugradnju katetera (slično prethodnompodtočka), dopuštajući otjecanje sadržaja ciste u amnionsku šupljinu. Pluća tada dobivaju dodatni prostor, šire se i mogu se nastaviti razvijati.
- Dijafragmatična hernija
Razvoj dijafragmalne kile uzrokuje pomicanje trbušnih organa kroz otvor dijafragme do prsa. Postoji pritisak na srce, medijastinalne strukture i zauzet je prostor u kojem bi se pluća trebala razviti.
Prenatalno liječenje ovog defekta uključuje stavljanje napuhanog balona u dušnik, koji blokira otjecanje tekućine u plućima. Zaustavljanjem pluća povećavaju volumen, imaju priliku "odgurati" trbušne organe i imaju veće šanse za pravilan razvoj.
- tumori
Prenatalne operacije uklanjanja tumora izvode se kada prijete pravilnom tijeku trudnoće ili životu fetusa. Ovo je relativno rijetka situacija.
Najčešće operirani tumori uključuju sakralne teratome. Njihova karakteristična značajka je bogata vaskularizacija. Velika količina krvi koja se pumpa u tumorske žile dodatno opterećuje srce fetusa i može, u ekstremnim slučajevima, dovesti do zatajenja cirkulacije. Takvi slučajevi zahtijevaju kirurško uklanjanje tumora.
- Sindrom amnionske trake
Sindrom amnionske trake predstavlja opasnost od teške deformacije, pa čak i amputacije cijelih udova ili njihovih distalnih fragmenata. Ovdje se dijelovi plodove vode omotavaju oko dijelova fetusa. Tehnike prenatalne kirurgije omogućuju rezanje i uklanjanje vrpci, a istovremeno omogućavaju pravilan razvoj fetusa.
- Intrauterine transfuzije krvi
Davanje krvi u fetalnu pupčanu venu bio je jedan od prvih prenatalnih tretmana. Glavna indikacija za intrauterinu transfuziju bila je hemolitička bolest novorođenčeta, uzrokovana serološkim sukobom.
Trenutno dostupna dijagnostika i prevencija seroloških sukoba rezultirali su smanjenjem učestalosti intrauterinih transfuzija krvi. Međutim, oni su i dalje učinkoviti u liječenju neonatalne anemije.
- Ste alth tim
Prilikom navođenja indikacija za prenatalnu kirurgiju, također treba spomenuti patologiju blizanačkih trudnoća, nazvanu Transfuzijski sindrom blizanaca (TTTS).
Ovo stanje se razvija u jednostaničnoj trudnoći i sastoji se od poremećaja u placentnoj cirkulaciji. Oni rezultiraju prekomjernim curenjem krvi u jedan od fetusa.
Fetus "primatelj" prima veliku količinuvolumena krvi, što vas dovodi u opasnost od razvoja polihidramnija i zatajenja srca. Fetus koji "daruje" krvi ima je premalo.
Korištenje laserske koagulacije (zatvaranja) vaskularnih veza daje šansu za izlječenje u oko 60% slučajeva oba fetusa, a u preko 80% barem jednog od njih.
Prenatalna kirurgija - tijek i tehnike zahvata
Postoji nekoliko tehnika u području prenatalne kirurgije. Svaki od njih karakterizira drugačiji spektar primjene i različit rizik od postoperativnih komplikacija.
Trenutno postoji trend napuštanja opsežnih kirurških zahvata i sve većeg naglaska na tehnikama fetoskopske i minimalno invazivne kirurgije. Osnovni kirurški zahvati fetusa uključuju:
- Otvorena operacija maternice
Prvi prenatalni kirurški zahvati izvedeni su nakon laparo- i histerotomije (presijecanja trbušne stijenke i maternice) trudnice.
Nakon pristupa fetusu, urađen je zahvat, zatim je nadoknađena nedostajuća amnionska tekućina, zašivena maternica i zatvorena trbušna stijenka. Bila je to opsežna operacija s rizikom od nekoliko značajnih komplikacija. Trenutno se ova vrsta zahvata izvodi sve rjeđe - postupno je zamjenjuju manje invazivne tehnike.
Osnovni problemi povezani s ovom vrstom operacije uključuju značajno povećanje rizika od prijevremenih poroda i potrebu za izvođenjem carskog reza (i tijekom poslijeporođaja i svih kasnijih poroda). Operacije koje zahtijevaju histerotomiju najčešće se izvode između 20. i 30. tjedna trudnoće.
- Fetoskopska kirurgija
S obzirom na opseg i rizik od komplikacija otvorenih zahvata na maternici, tražene su nove, manje invazivne kirurške tehnike.
Tehnološki razvoj omogućio je razvoj metoda fetoskopske kirurgije, tj. endoskopske kirurgije fetusa. Omogućuju izvođenje zahvata uz korištenje posebnih špekula umetnutih u majčin trbuh.
Fetus se vizualizira kombinacijom slika s kamera postavljenih na kraju spekule i dodatnih pogleda s ultrazvučnog aparata.
Fetoskopska kirurgija povezana je s manjim rizikom od prijevremenih poroda i perioperativne infekcije.
Također omogućuje trudnici da se brže oporavi.
Ova tehnika zahtijeva prisutnost odgovarajuće kvalificiranog osoblja.
Također morate biti svjesni da se svi nedostaci ne mogu ispraviti endoskopski. Jedna od najčešćih upotreba danasfetoskopske kirurgije su poremećaji cirkulacije krvi u posteljici (npr. sindrom krađe - vidi točku 2).
- Tehnike igle
Najmanje invazivni zahvati su intervencije koje se izvode iglom, pod stalnom kontrolom slikovnih pretraga (obično ultrazvukom). Ova tehnika se koristi, između ostalog. za prikupljanje ili primjenu amnionske tekućine (amniocenteza / amniocenteza) i za intrauterine transfuzije krvi.
Prenatalna operacija - i što dalje?
Prenatalna kirurgija jedina je intervencija koja omogućuje potpuni oporavak fetusa samo u nekoliko slučajeva. Intrauterina kirurgija je mnogo češće prva od mnogih faza liječenja.
Glavni cilj prenatalnih zahvata je omogućiti prekid trudnoće i pripremiti fetus za daljnje faze terapije.
Dobar primjer su defekti mokraćnog sustava, kod kojih je prenatalna implantacija veziko-amnionskog katetera privremeno rješenje koje omogućuje pravilan razvoj bubrega i sprječava nepovratne komplikacije.
Konačna korekcija anatomskog defekta, koji je uzrok poremećaja odljeva mokraće, vrši se nakon rođenja.
Prenatalna kirurgija - prednosti vs. rizici
Indikacije za prenatalnu kirurgiju navedene u točki 2 upućuju na širok raspon njezine primjene kod raznih vrsta kongenitalnih bolesti. Međutim, morate biti svjesni da je samo dio gore navedenih slučajeva defekti se mogu operirati intrauterino.
Odluku o kvalifikaciji za takav zahvat donosi tim stručnjaka (ginekolog-opstetričar, neonatolog, genetičar, anesteziolog) u bliskoj konzultaciji s djetetovom majkom.
Prioritet je uvijek sigurnost i zdravstvena zaštita trudnice. Potrebna je dubinska analiza rizika mogućih komplikacija u trudnoći u tijeku iu budućim trudnoćama.
Poseban problem predstavlja i primjena tehnika prenatalne kirurgije kod juvenilnih malformacija, gdje određivanje granice prihvatljivog rizika može biti vrlo teška odluka.
Budućnost prenatalne kirurgije
Progresivni razvoj prenatalne kirurgije generira pitanja o budućnosti i smjeru njezina razvoja. Hoće li se operacije fetusa izvoditi u nekoj poljskoj bolnici? Koje su šanse da se sve više stanja i urođenih mana kvalificira za takve postupke?
Napredak u pogledu opreme i tehnologije odvija se vrlo brzo. Da bi se taj potencijal mogao u potpunosti iskoristiti, potrebno je, međutim, odgovarajuće financijske izdatke i stalno usavršavanje medicinskog osoblja. Također postoji potreba za visokokvalitetnim kliničkim istraživanjima koja određujustandardi za korištenje prenatalne kirurgije u određenim skupinama bolesti.
Unatoč tehnološkom napretku, donošenje odluka o kirurškom prenatalnom liječenju zahtijeva veliki oprez i razboritost. Još uvijek tražimo načine da izbjegnemo najčešću komplikaciju ovih zahvata, a to je prijevremeni porod.
Dok se ne razviju potpuno učinkovite metode njegove prevencije, upotreba prenatalne kirurgije ostat će (uz nekoliko iznimaka) ograničena na liječenje smrtonosnih mana.
Najveći izgledi za razvoj vide se u minimalno invazivnim tehnikama koje smanjuju rizik od komplikacija na majci i fetusu.
O autoru
Krzysztof BialaziteStudentica medicine na Collegium Medicum u Krakowu, polako ulazi u svijet stalnih izazova liječničkog rada. Posebno je zainteresirana za ginekologiju i porodništvo, pedijatriju i medicinu načina života. Ljubitelj stranih jezika, putovanja i planinarenja.
Pročitajte više članaka ovog autora