Da li se anhedonija doista očituje u tome da pacijent više ništa ne osjeća? Iako je ovaj fenomen u psihijatriji već dugo poznat, znanje društva o njemu još uvijek je zanemarivo. Razgovaramo s psihijatrom dr. Małgorzatom Urban-Kowalczyk o teškoćama pacijenata s anhedonijom i depresijom.
Crvena. Marcelina Dzięciołowska: Što je anhedonija? Iako se pojam pojavljuje u izjavama stručnjaka za mentalno zdravlje, o njemu se govori relativno malo.
Dr. Małgorzata Urban-Kowalczyk: Anhedonija se, ne samo u medicinskom nego i u zdravom smislu, najčešće shvaća kao nemogućnost doživljavanja užitka. Međutim, ovo je vrlo veliko pojednostavljenje. U psihijatriji i znanstvenoj literaturi ovaj se izraz pojavio davno, krajem 19. stoljeća, i doslovno je značio nikakav užitak.
Međutim, na temelju iskustva iz kliničke prakse i istraživanja na pacijentima koji doživljavaju ovaj simptom, znamo da je to definitivno nešto više, da je to višeznačan fenomen i da ga svodi samo na neosjećaj užitka na sve ili- ništa osnova ne bi bilo previše vrlo pojednostavljeno.
Može li se ovaj fenomen kombinirati s osjećajem ravnodušnosti?
Ponekad da, jer svaki depresivni pacijent ne vidi uvijek samo tugu. Neki pacijenti kažu da se osjećaju ne toliko tužno koliko se osjećaju ravnodušno i apatično. Pacijenti se često žale da ne mogu biti sretni ili ljuti - ravnodušno reagiraju na okolinu.
Anhedonija je emocionalni poremećaj koji utječe na različite aspekte užitka u našim životima. Može se reći da fenomen doživljavanja užitka ima dvije dimenzije. Jedan od njih se može nazvati iskonskim ili instinktivnim, vezan uz održavanje života, vrste – to je biološki doživljaj užitka, koji je u pravilu povezan s činjenicom da ćemo dobiti emocionalnu nagradu.
Koji su užici?
Na primjer, oni koji se odnose na seks, hranu i međuljudske odnose koji su nam potrebni za naš emocionalni razvoj.
A druga grupa užitaka?
To su sekundarna zadovoljstva koja nisu instinktivna, gdje užitak nagrade nije zajamčen, ali se mora naučiti. Je linpr. užitak povezan s intelektualnim radom, s iskustvima vezanim za glazbu i umjetnost, s altruističkim aktivnostima, s iskustvima koja proizlaze iz šetnje uz morsku obalu ili uživanja u šumu valova itd. To su užici koje stječemo i učimo da ih želimo doživjeti. Anhedonija može utjecati na pacijente u oba aspekta.
Kako je anhedonija u vezama? Je li pacijent s ovim simptomom depresije sposoban izgraditi ili ustrajati u vezi?
Ako je riječ o anhedoniji, koja je simptom depresije, ona definitivno može ometati međuljudske odnose, bilo u odnosu s partnerom ili u odnosu s užom obitelji, ali i u društvenim i profesionalnim odnosima.
Zašto se to događa?
To je zbog činjenice da pacijent ne osjeća potrebu za tim kontaktima jer ne prima zadovoljstvo, tj. nagradu vezanu za kontakt, nije u mogućnosti emocionalno se uključiti. Ovo je nešto potpuno drugačije od socijalne anksioznosti.
Pacijenti s depresijom i anhedonijom izbjegavaju društvene kontakte ne zato što se boje ljudi ili njihove negativne ocjene, već jednostavno ne osjećaju potrebu za tim. Ovaj kontakt u njihovoj depresivno izmijenjenoj percepciji emocionalno je indiferentan, a ponekad čak i iritantan.
Zdravi ljudi prirodno teže tim kontaktima, zar ne?
Ako uživamo u kontaktima s drugim ljudima, prirodno želimo taj kontakt i težimo mu. Zatim postoji i element žudnje za tim užitkom koji nam daje nagradu. Pacijenti s depresijom i anhedonijom to jednostavno ne osjećaju, pa im ti kontakti s drugim ljudima više nisu važni kao prije. Stoga, kada radimo i razgovaramo s pacijentima, često se pitamo imaju li potrebu svakodnevno razgovarati sa suprugom ili mužem, zanima li ih što se događa s rodbinom, ili više vole otići kod svojih sobu i zatvori tamo..
Koje odgovore čujete na ova pitanja?
Većina ovih pacijenata, nažalost, radije se izolira. To ne znači da su prestali voljeti svoje partnere ili svoju djecu. Oni jednostavno nisu u stanju doživjeti ili doživjeti te kontakte kao prije, stoga ih obično ograničavaju.
Kako psihijatar prepoznaje anhedoniju? Jesu li ova pitanja o odgovoru na date situacije dovoljna?
U određenom smislu, da, ali moramo naglasiti da anhedoniju možemo tretirati kao stanje povezano s depresijom ili kao temperamentnu ili karakternu crtu. To su dvije potpuno različite kategorije.Moguće je doživjeti anhedoniju, ali ne i biti depresivan, ali velika većina ljudi s depresijom također ima anhedoniju.
Je li anhedonija simptom koji jasno ukazuje na depresiju?
Anhedonija je simptom koji je vrlo važan u dijagnozi depresije, ali nije dovoljan. No, to je, osim lošeg raspoloženja, ključni dijagnostički kriterij. Mi, kao psihijatri, moramo, u kontekstu dijagnoze depresije, procijeniti funkcioniranje pacijenta u različitim sferama života.
Dakle, koja su pitanja valjana?
Pitamo o osnovnim pitanjima, kao što su seksualnost i užici povezani s jelom. Bolesnici s depresijom najčešće imaju poremećaje hranjenja, najčešće u vidu smanjenja apetita, sa sekundarnim gubitkom težine i kada pitamo za apetit, često čujemo: „Jedem jer moram“, „Jedem razumno“, "Nije me briga što jedem".
Znači li to da pacijent s anhedonijom gubi osjećaj okusa?
Ovo nije isto što i gubitak okusa, kao što je slučaj s infekcijom COVID-19, na primjer. Nije da pacijent ne osjeća okus u senzualnom smislu, ali percepcija tog okusa u kontekstu užitka koji dolazi od jela za njega ne postoji.
Prolazi li nevoljkost za jelom u procesu oporavka?
To je vrlo očito kod hospitaliziranih pacijenata, jer u slučajevima teške depresije, kada dožive vrlo duboku anhedoniju, oni zaista jedu na naš zahtjev, a ponekad se osoblje mora pobrinuti da pojedu bilo kakav obrok. Međutim, kada počnu liječiti, a time i anhedonija nestane, pacijenti zamole svoju obitelj da im donesu hranu koju vole, postaje ih ugodno jesti. Ovo je jedna od mnogih odrednica oporavka.
Što je s drugim sferama života?
Pacijente također pitamo o ostalim svakodnevnim aktivnostima, kao što su sportske aktivnosti koje su do sada prakticirali, da li se susreću s prijateljima, idu li u šetnju sa psom koji im je u prošlosti bio opuštajući, poduzimaju li brigu o sebi, bilo da idu kod kozmetičarke ili frizera, ako su to radile redovito. U osnovi, sve su to aktivnosti za koje pacijent opisuje da mu pružaju zadovoljstvo, i vrlo važne i prozaične i male.
Može li pacijent osjećati nevoljkost i nedostatak zadovoljstva samo u određenom području svog života? Može li biti selektivno?
Anhedonija može "djelovati" globalno, ali može biti i selektivna. Ne događa se da će se anhedonija u depresiji ticati samo spolne sfere, au drugim slučajevima će biti normalna, jer u depresivnog bolesnika nemanešto kao normalno doživljavanje zadovoljstva. Međutim, pacijent može osjetiti razliku - npr. na ovom području je izrazito loše, au drugim je osjećaj užitka još uvijek u određenoj mjeri prisutan.
Dakle, neće svaki pacijent osjetiti potpuni nedostatak zadovoljstva?
Izvorna definicija anhedonije bila je potpuna nesposobnost doživljavanja užitka. Ne govore svi pacijenti o tako ekstremnoj ozbiljnosti doživljaja užitka. Oni to u osnovi osjećaju, ali imaju osjećaj da su im emocije spljoštene, kao da ne uživaju kako bi trebali biti, ovisno o situaciji.
Kako anhedonija može izgledati u praksi?
Još jučer, imala sam pacijenticu kojoj je dijagnosticirana prva epizoda depresije u mom životu, prije nije bila na psihijatrijskom liječenju. Nedavno je doživjela vrlo teške situacije koje su ugrozile živote njezine rodbine. Pacijentica je to jako doživjela, bila je zabrinuta, a kada su svi ti događaji završili pozitivno i činilo se da bi je to trebalo razveseliti, pa čak i euforizirati, i sama je bila iznenađena što ne može biti sretna zbog toga. Priznala je da je sretna, ali ne kako se očekivalo.
Ponekad se pokaže da nemamo pojma o nečijoj depresiji, što dovodi do zaključka da vrlo često ova bolest jednostavno nije vidljiva izvana.
Da, ali također treba imati na umu da nije svaka depresija jako teška i zahtijeva brzu intervenciju, na primjer u vezi sa suicidalnim mislima ili psihotičnim simptomima, te stoga neće uvijek biti primjećena od strane pacijentove okoline. Ako depresija počinje kod, na primjer, osobe s visokim stupnjem funkcioniranja, posebno kod one koja ne voli samosažaljenje i orijentirana je na zadatke, simptomi bolesti se ponekad racionaliziraju i minimiziraju, što može odgoditi učinkovito liječenje.
Kako takva osoba orijentirana na zadatke iznenada reagira na činjenicu da mu bolest "ometa" planove?
Funkcioniranje ispod vlastite norme za nju je neprihvatljivo, pokušat će zamaskirati, racionalizirati, objasniti lošije funkcioniranje umorom, nedostatkom vitamina, vremenskim prilikama, nedostatkom sunca itd. Često se ispostavi da se takvi ljudi na početku, čak i prilikom posjeta psihijatru, pokušavaju jako dobro predstaviti, pa čak i umanjiti svoje probleme, dok se kada ih malo duže pregledamo vidi se da se problem depresije tu razvija za mjeseci ili čak duže.
Što ako pacijent ne shvaća da su ono što mu se događa simptomidepresija?
Ono što se psihički događa s takvim pacijentom je nešto sasvim drugo od njegove norme i značajno utječe na pogoršanje njegovog svakodnevnog funkcioniranja. Ako on i oni oko njega to primjete, trebala bi zasvijetliti crvena lampa da se možda radi o depresiji. Naravno, može i ne mora, ali treba uzeti u obzir takvu mogućnost.
Što preporučate u takvim okolnostima?
Kako ne biste guglali koje su mogućnosti liječenja i, prije svega, da ne postavljate dijagnozu i ne uzimate lijekove na svoju ruku. Zbog toga liječnici specijalizirani mogu postaviti dijagnozu depresije ili je isključiti te predložiti odgovarajuće dijagnostičke ili terapijske postupke. Najvažnije je ne odgađati. Depresija je bolest koja može eliminirati osobu koja dobro funkcionira na mnogo mjeseci.
Koji su najučinkovitiji tretmani za depresiju?
Postoji mnogo metoda liječenja. Općenito se može reći da je depresija ozbiljna, složena biološka bolest. Ne poznajemo u potpunosti njezinu biologiju, što odmah određuje složenost njezina liječenja. Ne postoji lijek koji je lijek za svaku depresiju. Uvijek kažem da je liječenje depresije poput izrade odijela po mjeri. Ono što može biti prvi učinkovit lijek za jednog pacijenta možda neće pomoći drugom, uzrokovati nuspojave. Naravno, osim farmakoterapije, imamo i druge biološke metode, kao što su elektroterapija, transkranijalna magnetska stimulacija mozga i naravno psihoterapijske interakcije.
Što treba uzeti u obzir pri odabiru lijeka?
Postoji mnogo čimbenika koje treba uzeti u obzir. Određeni antidepresivi se tretiraju kao lijekovi prve linije, ali svakom pacijentu uvijek moramo pristupiti vrlo individualno, voditi računa o njegovom trenutnom liječenju, komorbiditetu, drugim lijekovima koje uzima, njegovim sklonostima, dosadašnjoj podnošljivosti lijekova, mogućnosti suradnje s pacijenta, kao i sliku kliničke depresije.
Je li farmakoterapija uvijek neophodna u liječenju depresije? Postoje li ljudi s poznatom depresijom koji ne uzimaju lijekove?
Farmakoterapiju ne treba započeti odmah u svih bolesnika. Kod pacijenata koji imaju blage depresivne epizode, bihevioralno-kognitivna terapija je također oblik liječenja, a oni pacijenti koji joj imaju pristup mogu započeti liječenje psihoterapijom. Ako terapeut vidi da pacijent ne napreduje u liječenju, simptomi se pogoršavaju, onda ga ili ona upućuje natrag psihijatru.
Postoje slučajevi u kojima lijekovi ne djeluju na pacijenta.
Ovo je nažalost još jedan problem. Imamo sve više dostupnih tretmana za depresiju, ali oni ne mogu pomoći svima. Oko 60 posto. bolesnika reagira na ove lijekove, dok oko 30 posto. bolesnici s depresijom pokazuju značajke tzv otpornost na lijekove. Nije riječ o tzv navodna rezistencija na lijekove, gdje se pacijenti ne pridržavaju liječničkih preporuka, ne uzimaju lijekove u pravoj dozi, dovoljno dugo ili prekidaju terapiju lijekovima. Riječ je o pacijentima koji se marljivo pridržavaju preporuka i nemaju nikakvih učinaka.
Koje radnje tada psihijatar poduzima?
Ako imamo pacijenta koji nije pod utjecajem lijekova, a isključili smo uzroke navodne rezistencije na lijekove, imamo različite mogućnosti za potenciranje liječenja antidepresivima. Postoji nekoliko mogućnosti – većina uključuje modificiranje farmakoterapije prelaskom na drugi lijek, kombiniranje antidepresiva ili dodavanje lijekova iz drugih skupina kako bi se povećala učinkovitost liječenja. Kod mnogih pacijenata rezistentnih na lijekove postižemo vrlo obećavajuće rezultate kao rezultat elektroterapije.
Nedavno se puno govorilo o esketaminu, koji djeluje relativno brzo.
Da, nedavno se u Poljskoj pojavila mogućnost davanja esketamina pacijentima rezistentnim na lijekove. Lijek je u obliku intranazalnog spreja koji se koristi u kombinaciji s drugim antidepresivima. Esketamin je "prototip" brzodjelujućih antidepresiva. Tipično, nakon početka primjene konvencionalnog antidepresiva, terapijski učinak može se očekivati za oko 4-6 tjedana. Esketamin se ne koristi sam, ali njegovo antidepresivno djelovanje dolazi brže i ubrzava proces ozdravljenja. No, ističem da ne postoji jedna univerzalna terapija koja bi svima mogla pomoći. Mora se podesiti pojedinačno u svakom slučaju.
Što je s zloglasnom terapijom elektrošokovima?
Elektroterapija je jedna od metoda koje se koriste osim farmakoterapije. Doista, dugo se nije dobro povezivala sa slikama poput, na primjer, iz filma "Jedan let iznad kukavičjeg gnijezda", što apsolutno nije točno. Ova metoda je izuzetno učinkovita u liječenju afektivnih poremećaja, sigurna. Koristimo ga s vrlo dobrim rezultatima kod naših pacijenata, također i kod onih otpornih na lijekove.
Zato je toliko važno razbiti stereotipe i podići svijest o učinkovitosti različitih metoda.
Što se tiče elektroterapije, u Klinici je uspješno koristimo dugi niz godinaPsihijatrija u Lodzu. Kada studenti dođu na naš sat psihijatrije i vide kako izgleda tretman elektroterapijom, često se iznenade da u tome nema ničeg spektakularnog, ništa što ne podsjeća na "Let iznad kukavičjeg gnijezda".
Često se šalimo da, primjerice, kod žena takvi tretmani elektroterapijom djeluju bolje od tretmana estetske medicine, jer kada depresija prođe, žele se brinuti za sebe, izgledaju potpuno drugačije, mlađe su, jednostavno postati ljepši. Postoji mnogo metoda liječenja, a ključ uspjeha je pronaći onu pravu za određenog pacijenta. Mora se naglasiti da je dostupan moderan, učinkovit tretman za depresiju.
Kada se može smatrati da pacijent ima depresiju otpornu na lijekove?
Kad je imao najmanje dva neuspješna liječenja antidepresivima iz različitih skupina, uzetim u pravoj dozi i dovoljno dugo. Praksa pokazuje da je kod ovih pacijenata često bilo više od dva neuspješna liječenja.
Kako ti pacijenti reagiraju na činjenicu da lijekovi djeluju za druge, ali ne i za njih?
Imaju takav osjećaj da su već iskoristili sve mogućnosti liječenja da ako se, na primjer, loše osjećaju posljednje dvije godine, više im ništa ne može pomoći. Često ti pacijenti, na naš zahtjev, pristanu na još jedan pokušaj liječenja, jer su i sami već vrlo rezignirani. Kada depresija nestane, često se pokaže da pacijent mijenja svoj pogled na sve, jer depresija toliko mijenja optiku.
Kada pacijent počne reagirati na farmakološko liječenje depresije, nestaje li i anhedonija? Postoje li neke druge metode koje bih trebao slijediti da ga se riješim?
Kako se depresija liječi, ona se pogoršava i s vremenom svi simptomi, uključujući anhedoniju, nestaju. Ponekad se događa da određeni lijekovi, na primjer skupina selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina, popularni SSRI, koji su u osnovi lijekovi prvog izbora, mogu paradoksalno ostaviti dojam spljoštene emocije. Pacijenti počinju osjećati nelagodu, imaju dojam da su njihove emocije neprirodne.
Što treba učiniti u ovom slučaju?
Ovo je signal da treba uzeti drugi antidepresiv. Optimalni tretman trebao bi vratiti bolesnikovu dobrobit u njegovu individualnu normu.
Ako se pacijent osjeća dobro, intuitivna misao je da je vrijeme da prestane uzimati lijekove. Je li poboljšanje signal za prestanak uzimanja lijekova ili bi liječenje trebalo nastaviti kroz određeno vremensko razdoblje?
Za liječenje depresije imamo posebne preporuke koliko dugoliječenje treba nastaviti. U pravilu, ako se dogodi prva depresivna epizoda, liječenje nakon remisije treba trajati najmanje šest mjeseci. Vrlo je važno educirati bolesnika u svakoj fazi liječenja, a posebno kada se pacijent počinje oporavljati. Stvar kod depresije je u tome što nikad ne dolazi preko noći i nikad ne nestaje preko noći. U liječenju depresije i pacijent i liječnik moraju biti strpljivi. Ne mogu se očekivati trenutni učinci, ali kada se pojave, terapija lijekovima mora se koristiti dovoljno dugo kako bi se izbjeglo brzo ponavljanje simptoma.
Dakle, može se reći da edukacija pacijenata doprinosi povećanju učinkovitosti terapije?
Obrazovan pacijent uvijek bolje surađuje u liječenju. Trebao bi znati da se osjeća bolje upravo zato što uzima lijekove, a ako prebrzo prestanete s uzimanjem, to se može promijeniti jer neće izliječiti depresiju. Naši psihijatrijski bolesnici, ne samo depresivni, ne razlikuju se puno od ostalih pacijenata koji boluju od drugih kroničnih bolesti kada je riječ o suradnji u liječenju. Ne pridržavaju se liječenja kao svi ostali pacijenti. Oko 40-50 posto. ne poštuje preporuke liječnika.
Stadij poboljšanja, kada pacijent osjeti olakšanje i počne se vraćati u normalno funkcioniranje, uvijek je iskušenje da prestane uzimati lijekove. Neki pacijenti, čak i uz našu edukaciju, to ipak čine. Svaki depresivni pacijent mora znati da zahtijeva dugotrajno liječenje.
Dakle, kako da objasnim pacijentima zašto bi trebali koristiti ove lijekove određeno vremensko razdoblje?
Trajanje liječenja temelji se na brojnim znanstvenim studijama i kliničkom iskustvu. Treba imati na umu da liječenje depresije uključuje ne samo akutnu fazu liječenja, već i fazu konsolidacije mentalnog poboljšanja. Zapamtite da je rana faza liječenja vrlo krhak led i malo je potrebno da bilo koji čimbenik ili mali stresor ponovo pojačaju ili izazovu depresiju.
Nakon poboljšanja zdravlja i završetka procesa farmakoterapije, treba li pacijent pohađati psihoterapiju kako bi mogao kontinuirano raditi sa stresom i emocijama, što bi moglo pomoći u smanjenju rizika od ponovnog pojavljivanja depresije ?
Ne mora svaki pacijent imati koristi od psihoterapije i ne u svim slučajevima psihoterapija mora biti dugoročna. Ako ga pacijent već koristi, psihoterapeut odlučuje u kojoj je fazi napredovanja u terapiji pacijent, je li spreman prekinuti terapiju, odnosno treba li je nastaviti. Oveodluke se donose od slučaja do slučaja.
Može li stres izazvati recidiv depresije kod pacijenta u remisiji?
Ne mora svaki stresor izazvati depresiju, ali morate znati, ljudi već imaju različite osobnosti u smislu otpornosti na stres. Stres uvijek može pogoršati vaše mentalno stanje i može dovesti do vraćanja depresije. Govorimo i o stresu koji je pozitivan (npr. profesionalno napredovanje), ali je povezan s velikim emocijama, potrebom za promjenom, donošenjem odluka, a to može biti opterećenje za pacijenta. Osjetljivost pacijenata koji pate od depresije često je veća od osjetljivosti zdravih ljudi.
Događa li se često da pacijent ima poteškoća s okončanjem psihoterapije?
Pacijenti imaju različite osobnosti. Postoje ljudi koji su, osim što proživljavaju depresiju, snažni, odlučni, otporni i dobro rade, žele se vratiti takvom odlučivanju i neovisnosti kada je depresija daleko. Takvi pacijenti često uopće ne žele imati koristi od psihoterapije. Ima i onih koji, bez obzira na simptome bolesti, imaju osobine ličnosti koje pridonose depresiji, primjerice visoka razina anksioznosti, perfekcionizam. Kod njih mogućnost stalnog kontakta s psihoterapeutom može povećati osjećaj sigurnosti, zbog čega ova skupina pacijenata može očekivati produljenje psihoterapije.
Što psihoterapeut ne smije raditi?
Neki pacijenti će se možda trebati konzultirati s terapeutom o odlukama različite važnosti, često ti pacijenti očekuju savjete o životu, što, naravno, terapeuti ne bi trebali činiti. Terapeut može, na primjer, ispraviti depresivne kognitivne distorzije, negativnu samopercepciju od strane pacijenta, ali ne može donositi odluke umjesto njega.
Postoji li nešto što pacijent s depresijom i anhedonijom može učiniti kako bi pomogao u kontroli ovih simptoma?
Ne postoji način da sami kontrolirate simptome depresije, pogotovo ako ste jako depresivni. Bolesnici s teškim depresivnim epizodama ponekad ne mogu ustati iz kreveta. Iz tog razloga često imaju intenzivnu grižnju savjesti, smatraju da su teret za obitelj koja ponekad ne razumije njihovo stanje. Događa se da ljudi koji nikada nisu iskusili psihičke smetnje to tretiraju kao hir, lijenost, ali vjerujte mi, u teškoj depresiji nema mogućnosti da pacijent išta učini sam. Tek u fazi oporavka trebao bi biti više uključen u terapijski proces, motiviran da postupno postane aktivniji u raznim sferama života.
Što se događa kada pacijent pokaže značajno poboljšanjementalno zdravlje?
Moglo bi se reći da se njegov svijet mijenja. Život ponovno dobiva smisao, pojavljuju se planovi, težnje, zanimanje za okolinu, želja da se brine o svom izgledu, spontani smijeh… Ovo je vrijeme kada pacijent, osim uzimanja lijekova, mora dati nešto od sebe - aktivirati, pokušati se vratiti svom normalnom funkcioniranju, pokušati uz pomoć liječnika ili terapeuta, nositi se s preostalim simptomima depresije ne samo lijekovima.
Na primjer?
Ovome služe, između ostalog terapijski laboratoriji na psihijatrijskim odjelima. Tamo su dostupni različiti oblici aktivnosti, gdje se pacijent može baviti prilično jednostavnim aktivnostima, ali onima koje zahtijevaju koncentraciju, predanost i motivaciju. U mom odjelu ova se aktivnost ocjenjuje za pacijenta. Uvijek molim pacijenta da ide u laboratorij što duže može. Ako uspije ostati tamo 15 minuta, ponekad je to ipak uspjeh. Sljedeći put, možda će biti duže. Potičemo pacijente s blažim simptomima koji se liječe ambulantno da se postupno vrate svojim svakodnevnim obavezama, sastancima s prijateljima, obitelji, pokušajima povratka prijašnjim interesima, fizičkoj aktivnosti itd.
Međutim, naručivanje ili ukoravanje bolesnika s teškom depresijom neće donijeti očekivani rezultat, već će samo povećati osjećaj krivnje. Ova se intervencija mora predložiti u odgovarajućoj fazi pogoršanja simptoma i liječenja. Pacijent se mora osjećati barem malo bolje kako bi imao motivaciju i snagu učiniti više.
Što ako pacijent živi u okruženju u kojem se depresija podcjenjuje, upotreba lijekova negira i obeshrabruje?
Ovo je, nažalost, paradoks, jer vidimo da je u medijima sve više informacija o mentalnom zdravlju. Čini se da svijest društva još raste, ali nije na razini koju bismo očekivali. Ovo što ste rekli može biti faktor koji sprječava pacijenta da potraži pomoć, jer prvo će to biti stigmatizacija, drugo će biti sramota za osobu da se ne može nositi kao drugi ili će se pojaviti dvojba je li to stvarno problem i pacijent će se početi pitati je li možda stvarno lijen ili se ne trudi dovoljno.
Koje bi mogle biti posljedice?
Ovo, nažalost, odgađa dobivanje profesionalne i učinkovite pomoći, te stoga može pogoršati ili čak produžiti simptome. U najdramatičnijim slučajevima, neliječena depresija može rezultirati pacijentovom smrću uslijed samoubojstva. Što više društvenih kampanja bude da se kaže da se depresija može liječiti, da jestčesta bolest koja osobu može izbaciti iz života, uzrokovati dugo izostajanje s posla i ozbiljne zdravstvene posljedice, uključujući gubitak života, svijest naših sadašnjih i potencijalnih budućih pacijenata i njihove rodbine također će biti veća.
Zapamtite da je oko 15 posto depresivni ljudi počine samoubojstvo. Kasnije se ispostavi da se pacijentu nešto dogodilo mnogo ranije, samo što to nitko nije vidio. Imamo signale, npr. od pacijenata koji pate od depresije tijekom trudnoće ili u postporođajnom razdoblju, da poteškoće u brizi za bebu ili anhedoniju okolina često tumači kao lošu majku koja je lijena i ne uživa u bebi. Ovi pacijenti su doista u velikoj krizi, ne samo zbog simptoma depresije, već ponekad, nažalost, zbog nedostatka podrške i razumijevanja u njihovoj neposrednoj okolini.
Što pacijente iz perspektive i promatranja liječnika uvjerava da trebaju potražiti stručnu pomoć?
Moja praksa pokazuje da se pacijenti često odlučuju razgovarati o svojoj bolesti i posjetiti psihijatra na nagovor rodbine ili prijatelja koji su i sami iskusili psihičke probleme i koristili im se od takve pomoći s vidljivim učinkom. Imam depresivnu pacijenticu na koju sam jako ponosna jer dolazi iz malog grada gdje je prepoznatljiva i obavlja važnu funkciju. Razboljela se prije nekoliko godina. Prije bolesti bila je vrlo dobro funkcionirala, aktivna, društvena osoba, a zbog depresije nije se mogla nositi ni s kućanskim poslovima. Trenutno je u potpunoj simptomatskoj i funkcionalnoj remisiji. Ova pacijentica u svojoj lokalnoj zajednici kaže da, ako se netko osjeća loše i tužan, treba otići psihijatru i svojim primjerom pokazati da joj je to pomoglo. Jako sam sretan što je imala hrabrosti to otkriti, jer njeno mišljenje može imati pozitivan utjecaj ne samo na percepciju psihičkih problema, već i na odluku da počne liječenje kod nekoga iz grada.
Osoba koja se suočila s teškoćama depresije može imati više empatije, razumjeti mehanizme ove bolesti i biti spremna pomoći drugima koji se također nađu u ovoj teškoj situaciji.
Treba prikazati primjere koliko se funkcioniranje bolesnika može promijeniti na štetu bolesti i koliko se može poboljšati nakon uspješnog liječenja. Kao psihijatar često vidim da su pacijenti koji se oporavljaju od depresije potpuno različiti ljudi, jer ispada da me je u prvi posjet posjetila pogrbljena starica, a nakon tretmana ona je privlačna žena obojane kose.nokte, nasmijana i zadovoljna u svom novom odijelu. Za liječnika je velika satisfakcija vidjeti kako se pacijent tako spektakularno oporavlja.
Vratimo se na temu depresije u trudnica. Postoje li kontraindikacije za farmakoterapiju u takvim slučajevima?
Ovo je komplicirana tema jer za sada ne postoji antidepresiv koji možemo smatrati potpuno sigurnim za fetus u razvoju. Prije je postojalo uvjerenje da trudnica ne smije uzimati nikakve lijekove, što se sada polako mijenja. Postoje lijekovi koji su vrlo opasni koje se svakako ne smiju davati, ali postoje i lijekovi čija je sigurnost relativno visoka, iako ne i 100% sigurna. Liječenje depresije u trudnoći uvijek je klinički izazov, treba ga provoditi uzimajući u obzir ravnotežu dobiti i gubitaka koji mogu biti povezani i s primjenom lijekova i neliječenjem depresije. Suradnja psihijatra s opstetričarom zaduženim za trudnoću pacijentice uvijek je vrlo važna.
Jesu li slučajevi depresije tijekom trudnoće i postporođajne depresije česti?
Uvijek morate imati na umu da trudnoća, suprotno uvriježenom mišljenju, nije zaštitno razdoblje za ženu. Trudnoća i perinatalno razdoblje nose najveći rizik od razvoja afektivnih poremećaja u životu žene. Postporođajna i perinatalna depresija često su vrlo teške depresije, koje bi apsolutno trebali liječiti stručnjaci.
Zašto?
Jer prijete ne samo samoubojstvom, nego u ekstremnim slučajevima i čedomorstvom. Riječ je o izrazito napaćenim ženama koje se ponekad srame ispričati o svojim simptomima, jer okolina očekuje da majka bude sretna i da brine o svom djetetu. Ove žene zahtijevaju dodatnu podršku i odluku psihijatra o započinjanju liječenja treba donijeti s krajnjim oprezom, jer treba voditi računa ne samo o sigurnosti djeteta, već i majke kako bi se pacijentkinji pružila prilika da doživi majčinstvo. u potpunosti, a u depresiji za to nema šanse. Postoje lijekovi koji se mogu odabrati za optimalno liječenje perinatalne depresije.
Može biti teško. Neke žene mogu biti zabrinute zbog učinaka lijekova tijekom trudnoće i mogu odlučiti odgoditi liječenje do poroda.
Da, ali neke od ovih žena su u tako užasnom stanju da se radije odriču ne toliko straha koliko bespomoćnosti i uvjerenja da se ne nadaju poboljšanju svog stanja. Obično u takvim situacijama pokušavamo razgovarati o situaciji ne samo s pacijentom, već i s djetetovim ocem.
Pa štoodlučuje hoće li se farmakološko liječenje uvesti kod trudnice?
Odluku o početku farmakoterapije treba donijeti zajednički. Uvijek vagamo prednosti i nedostatke što se može dogoditi ako damo lijekove i ako prestanemo uzimati liječenje. Važna je i suradnja s psihoterapeutom ili opstetričarom. Pogotovo interdisciplinarnim tretmanom, pacijentica se može izliječiti od zaista teške depresije i pustiti je da uživa u majčinstvu. Pojava psihičkih poremećaja tijekom trudnoće trebala bi vas, na primjer, potaknuti da zakažete pregled kod psihijatra. O tome su educirani i porodničari koji tijekom praćenja trudnoće obavezno provode tzv. Edinburška skala depresije, koja je svojevrsni probir za dijagnozu poremećaja raspoloženja u trudnoći. Naravno, to nije dovoljno za dijagnozu depresije, ali signalizira liječniku da je ovaj pacijent u opasnosti i da ga treba uputiti specijalistu.
Da sumiramo - svatko tko iskusi trajno depresivno raspoloženje, tugu ili bespomoćnost trebao bi se obratiti liječniku?
Mislim da je ovo najbolja metoda. Koristit ću se analogijom na koju se pozivaju i onkolozi. Mnoge žene tijekom samopregleda mogu palpirati kvržicu u grudima. Prije nego odu onkologu, čitaju na internetu, razmišljaju, provjeravaju, razmišljaju je li to rak, a vrijeme prolazi. Ovo je ekstremna usporedba, jer rak je strašan, ali možete i umrijeti od depresije. Depresija u početku ne boli, ali onda stalno boli, bole emocije, ponekad i tijelo. Može uzrokovati ogromnu patnju, čak i patnju koja vodi do samoubojstva. Svakako, mnogi slučajevi lošijeg raspoloženja i lošeg raspoloženja nisu depresija i ne zahtijevaju intenzivno liječenje, dijagnoza depresije se ponekad previše koristi. Međutim, među njima može biti netko kome će pravilna dijagnoza i rano liječenje spasiti zdravlje, a ponekad i život.
Što bi ljudi s depresijom trebali znati?
Prije svega, nemojte se bojati postavljati pitanja svojim liječnicima. Nema glupih pitanja. Zaista je bolje pitati liječnika nego sami tražiti informacije na internetu i sami tumačiti to znanje. Osobito pacijenti koji imaju visoku razinu anksioznosti to ne bi trebali činiti kako ne bi dodatno pojačali svoje strahove. Pacijenti bi također trebali znati da je depresija česta bolest koja se ne može podcijeniti i može dovesti do invaliditeta, ali da se može uspješno liječiti i da se možete vratiti svom sadašnjem životu.
Boje li se pacijentipojava nuspojava može odbiti farmakološko liječenje?
Pacijenti se toga jako boje, stoga je vrlo važno educirati se o tome što će se dogoditi s antidepresivima i kako se nositi s nuspojavama. Postoji skupina čestih nuspojava koje se često javljaju i pacijent mora biti spreman na njih kako se ne bi uplašio i prekinuo liječenje. Ako pacijent ima to znanje, njegova će anksioznost biti niža, što zauzvrat može značajno poboljšati suradnju u terapijskom procesu.
Koji su simptomi?
Ovisi o skupini lijekova, ali kada govorimo o npr. popularnim SSRI, najčešće se radi o radnjama vezanim za gastrointestinalni trakt, npr. mučnina, ponekad povraćanje, rijetka stolica, nelagoda u trbuhu, ponekad pretjerana pospanost, vrtoglavica, glavobolja, suha usta. Ovo su najčešće nuspojave i obično nisu opasne, ali vam izazivaju nelagodu. Ako pacijent zna da će nakon otprilike 7-10 dana nestati i ako nisu jako jaki, može ih pričekati.
Što ako se pacijent i dalje ne može nositi s ozbiljnošću ovih simptoma?
Kod nekih pacijenata osjetljivost na određene mehanizme djelovanja lijeka može biti veća, pa nema smisla prisiljavati pacijenta na silu i ponekad će biti potrebno promijeniti lijek. Idealan izbor antidepresiva trebao bi omogućiti pacijentu da osjeti samo blagotvorne učinke njegove uporabe, a da ne doživi nikakve nuspojave. U nekim teškim kliničkim situacijama ponekad je potrebno odabrati manje zlo i, u dogovoru s pacijentom, prihvatiti neku vrstu nuspojava po cijenu značajnog poboljšanja njegovog psihičkog stanja, uključujući, na primjer, minimiziranje suicidalnog rizika
Mnogo se govori o seksualnoj disfunkciji koja je posljedica upotrebe antidepresiva. Je li istina da je možda čak i oko 20-30 posto? pacijenti?
Da, posebno SSRI izazivaju seksualnu disfunkciju i kod žena i kod muškaraca. To je također nuspojava koju treba prijaviti. Nažalost, i pacijenti i liječnici ponekad se srame govoriti o tome. Dakle, ako liječnik izbjegava govoriti o tome, a još manje će pacijent. Imajte na umu, međutim, da anhedonija može utjecati i na seksualnu sferu, a kao rezultat liječenja, libido se poboljšava zajedno sa svim ostalim simptomima depresije, naravno, to je simptom oporavka.
A ako svi simptomi depresije nestanu i seksualna disfunkcija ostane?
Ako nakon farmakološke intervencije svi simptomi nestanu, a pacijent prijavi seksualnu disfunkciju, to može značiti da smo ih uzrokovali svojim liječenjem i o tome treba razgovarati s pacijentom. Osobu tretiramo "kao cjelinu", ne bavimo se "djelićem" njenog blagostanja. Naš je zadatak odabrati lijek na takav način da postoji opći osjećaj dobrog funkcioniranja. Očekuje se da će se pacijent vratiti u normalu i ako je moguće modificirati liječenje kako bi se liječila depresija i ne narušila seksualna funkcija, onda to treba učiniti. Naravno, treba imati na umu da seksualna disfunkcija može biti uzrokovana potpuno različitim uzrocima, koji nisu povezani s depresijom ili upotrebom psihotropnih lijekova.
Onda postoji samo smanjenje libida? Što je s erekcijom kod muškaraca?
Obično se radi o smanjenju libida, ali žene također imaju poteškoća s postizanjem orgazma, muškarci imaju erektilnu disfunkciju. Vrijedno je signalizirati pacijentima da ako se pojave takvi štetni učinci lijekova, to treba prijaviti liječniku.
Hvala na intervjuu.
Stručnjak
Małgorzata Urban-Kowalczyk, dr.med., dr.scVoditelj Odjela za dijagnostiku i promatranje Središnje nastavne bolnice Medicinskog sveučilišta u Lodzu. Docentica na Odjelu za afektivne i psihotične poremećaje Medicinskog sveučilišta u Lodzu. Psihijatar, bavi se kliničkim i znanstvenim radom. Sveučilišni profesor, autor brojnih znanstvenih publikacija.
O autoru
Marcelina DzięciołowskaUrednik dugi niz godina povezan s medicinskom industrijom. Specijalizirao se za zdravlje i aktivan stil života. Privatna strast prema psihologiji inspirira je da se bavi teškim temama na ovom području. Autorica niza intervjua iz područja psiho-onkologije, čiji je cilj podizanje svijesti i razbijanje stereotipa o raku. Vjeruje da ispravan mentalni stav može učiniti čuda, stoga promiče stručna znanja temeljena na konzultacijama sa specijalistima.