Astma je sve češća respiratorna bolest. Broj oboljelih sustavno raste, ali u isto vrijeme, zahvaljujući napretku znanosti, sve je više mogućnosti za učinkovito liječenje bolesti. Jedan od njih, iznimno vrijedan za bolesnike s najtežim oblikom bolesti, teškom astmom, je biološko liječenje.
Svjetska zdravstvena organizacija procjenjuje broj ljudi koji pate od astme na preko 235 milijuna. Godišnje od toga umire oko 400.000 ljudi. Najveći broj slučajeva, koji pogađa oko 20% stanovništva, javlja se u razvijenim zemljama, uklj. Velika Britanija, Australija, Švedska, Finska, a najniži (1%) među Inuitima i Japancima. U Poljskoj od bolesti boluje oko 4 milijuna ljudi. 11% su djeca u dobi od 6-14 godina, a oko 9-10% stanovništva su odrasli. Međutim, ove statistike su samo procjene jer mnogi slučajevi bolesti ostaju nedijagnosticirani.
Astma dolazi u nekoliko oblika koje stručnjaci nazivaju fenotipovima. Najteži oblik astme je teška astma od koje, prema statističkim podacima, boluje 3,7% populacije astme. Teška astma vrlo često onemogućuje normalno funkcioniranje zbog čestih egzacerbacija i hospitalizacije. To je ozbiljan teret za zdravstveni sustav i obitelji pacijenata.
Razgovaramo sprof. ekstra dr. hab. n. med. Maciej Kupczyks Odjela za unutarnje bolesti, astmu i alergiju, Medicinsko sveučilište u Lodzu, izabrani predsjednik Poljskog alergološkog društva.
- Prema epidemiolozima u Poljskoj, do 15.000 ljudi moglo bi se kvalificirati za biološko liječenje teške astme. narod. Trenutno se samo oko 1 tisuću liječi na ovaj način. bolesnika. Zašto se to događa?
Prof. Maciej Kupczyk:Sigurno bismo mogli liječiti više pacijenata nego danas, ali na ograničen broj pacijenata koji primaju biološke terapije utječe nekoliko aspekata. Prije svega, kriteriji za uključivanje u terapijski program u Poljskoj nešto su stroži nego što je predviđeno karakteristikama lijeka, odnosno preporukama za koju skupinu pacijenata je lijek namijenjen.
Drugo, moramo imati na umu logističke aspekte, jer terapije provode odabrani specijalizirani centri koji nisuravnomjerno raspoređeni po cijeloj zemlji. Ovo je dobro pravilo, jer ovi centri imaju odgovarajuće dijagnostičke kapacitete i iskustvo u dijagnostici, diferencijaciji i liječenju teško bolesnih osoba. Ali položaj centara u akademskim gradovima otežava mnogim pacijentima da dođu do njih radi primjene sljedeće doze lijeka.
Još jedan problem je nedovoljno prepoznavanje teške astme. Nažalost, još uvijek je općeprihvaćeno da pacijent ima česta pogoršanja bolesti, da mora povremeno uzimati sistemske steroide, tj. oralne steroide.
U međuvremenu, prema najnovijim globalnim preporukama Globalne inicijative za astmu (GINA) o liječenju astme, u petoj fazi liječenja, odnosno u slučajevima teške astme, pacijenta treba uputiti na specijaliziranu centar, gdje će liječnici razmotriti početak biološkog liječenja. No, to nije uvijek tako, pa sigurno postoji skupina pacijenata koja još nije upućena na biološko liječenje. Takve pacijente još uvijek tražimo i pokušavamo uvesti biološko liječenje kod njih.
I posljednji razlog za ograničen pristup biološkom liječenju - ekonomski. Terapijski programi veliki su financijski teret za specijalističke centre. Općenito, uplatitelji su nedovoljno financirani programi. Postoje centri koji mogu zbrinuti nekoliko ili desetak pacijenata, ali njihove financijske mogućnosti tu prestaju.
Osim toga, mnogim ustanovama nedostaje osoblje za nadzor i liječenje pacijenata s teškom astmom. Pacijenti s teškom astmom trebaju puno pažnje i njege medicinskog osoblja, a toga stalno nedostaje, jer bolnice nemaju novca za zapošljavanje više djelatnika.
- Do sada je program lijekova prisiljavao pacijente s teškom astmom da često posjećuju bolnice. Ovisno o primijenjenom lijeku, pacijent bi dolazio u bolnicu svaka dva tjedna ili jednom mjesečno. Ministarstvo zdravstva uvelo je 1. studenog izmjenu koja dopušta izdavanje bioloških lijekova na 3 mjeseca za samostalnu primjenu kod kuće.
M.K.:Manje česte posjete bolnici sigurno će koristiti pacijentima. No, medicinsko osoblje i dalje je opterećeno pretjeranim tzv izvještavanje. Ali neće smanjiti obveze koje proizlaze iz potrebe stalnog praćenja tijeka liječenja i praćenja mogućih komplikacija same bolesti.
Samoprimjena lijeka je jedna stvar, ali nadzor nad liječenjem zahtijeva uključivanje liječnika, medicinskih sestara i pomoćnog osoblja. Također je vrijedno zapamtiti da puno ovisi o specifičnosti primijenjenog lijeka. Oni su među biološkim lijekovimaoni koji imaju raspored davanja prilagođen pacijentu, npr. svaka dva mjeseca. To smanjuje broj potrebnih posjeta specijaliziranom centru, ali ne rješava sve probleme.
- Koja je bit biološkog tretmana?
M.K.:Biološka terapija je vrlo moderna metoda liječenja koja koristi monoklonska antitijela. Izrađuju se u laboratorijima i ciljaju na imunološke mehanizme koji su u osnovi razvoja najtežih oblika astme.
Pogledajmo tešku alergijsku astmu. Posrednik koji određuje razvoj bolesti je IgE antitijelo. Ako prepoznamo ovaj fenotip astme, možemo koristiti monoklonsko antitijelo omalizumab, koje će djelovati protiv IgE. To znači da ćemo zaustaviti glavnog krivca bolesti.
Ako imamo posla s eozinofilnom astmom (teškom astmom) dostupni su mnogi lijekovi koji inhibiraju upalu dišnih putova ovisnu o IL-5. Znamo da IL-5 doprinosi razvoju teške upale u dišnim putovima. Zato dajemo lijekove koji inhibiraju te medijatore, zahvaljujući njima upala se gasi.
- Biološki tretman namijenjen je samo bolesnicima s teškom astmom ili ga mogu koristiti i pacijenti s KOPB?
M.K.:Moderna medicina ima desetke bioloških lijekova koji se koriste u mnogim područjima. U sklopu terapijskih programa onkološkim se pacijentima daju biološki lijekovi.
Postoje programi za dermatologiju ili alergologiju, npr. u slučajevima spontane urtikarije, atopijskog dermatitisa. Biolozi i reumatolozi također koriste biološke lijekove.
Kada je riječ o KOPB-u, nijedan biološki lijek u svijetu nije registriran za liječenje ove bolesti. Na razvoj bolesti uglavnom utječe pušenje, ali na nju ne utječu monoklonska antitijela.
- Teška astma je bolest koja često oduzima pacijentu neovisnost i tjera ga da prestane studirati ili raditi. Mijenja li biološko liječenje sudbinu pacijenata?
M.K.:Teška bronhijalna astma izuzetno je stresna za pacijenta, njegovu obitelj, a također i za zdravstveni sustav. Izravni i neizravni troškovi iznimno su visoki, čemu se – na sreću – sve više obraća pozornost. Poetično rečeno, biološki tretman je magija.
Naravno, da bi to bila osnova, potrebno je bolesnika pravilno osposobiti za liječenje, odnosno prepoznati mehanizme koji doprinose nastanku bolesti. Kako ne biste pogriješili i pojedinačno odabrali lijek zabolesnik se fenotipizira, tj. traži čimbenik koji određuje razvoj bolesti. Za to je potrebna specijalizirana oprema, znanje i iskustvo stručnjaka.
Kada odaberemo pravi lijek, zdravlje većine naših pacijenata spektakularno se poboljšava. Smanjuje se broj neugodnih simptoma tijekom dana i noću, a poboljšava se podnošljivost tjelesnog napora. Bolesna osoba može se baviti sportom, vratiti se na posao ili studirati. Može funkcionirati kao zdrava osoba. I što je najvažnije - smanjuje se broj pogoršanja bolesti, pa tako i bolničkih boravaka, neplaniranih liječničkih posjeta i hitne medicinske pomoći.
S moje točke gledišta, izuzetno je važno da pacijent rjeđe mora koristiti hitno liječenje, odnosno čestu primjenu sistemskih steroida. Oni su dobri lijekovi, ali njihova dugotrajna uporaba nosi rizik od značajnih komplikacija.
Može se razviti Cushingov sindrom, čiji simptomi uključuju pretilost na trupu, napuhano lice s natečenim kapcima, ružičaste strije na koži. Dugotrajna primjena sistemskih steroida potiče osteoporozu, tromboemboliju i bakterijske superinfekcije. Odabirom pravog biološkog liječenja možemo zaštititi pacijente od takvih komplikacija ili barem smanjiti rizik od njihovog nastanka.
- Rekli ste da je biološki tretman magija. Ima li i tamnu stranu?
M.K.:Osim nekih logističkih poteškoća s dolaskom do pacijenata u specijaliziranim centrima, posebno kada režim liječenja uključuje primjenu lijeka svaka dva tjedna, ne uočavamo značajne štetne simptome biološki tretman. To je zbog velike pažnje posvećene razvoju i proizvodnji bioloških lijekova, koji su stoga vrlo sigurni.
Da, postoje izolirani slučajevi generalizirane alergijske reakcije. No, u svjetskoj literaturi opisano je samo nekoliko slučajeva nuspojava. To ne znači da pri davanju bioloških lijekova u potpunosti vjerujemo da su sigurni. Nakon davanja prve doze, svakog bolesnika promatramo dva sata. Sljedeće doze promatramo pola sata.
Jedini nedostatak biološke terapije za pacijenta je potreba da redovito dolazi u bolnicu. Liječnici će biti opterećeni birokracijom i tzv izvještavanje. Platitelj visoki medicinski troškovi. Ali dugoročno se to ionako isplati jer se smanjuje potrošnja na česte i skupe hospitalizacije, posjete hitnoj pomoći i na kraju troškovi bolovanja i naknada.
- Koliko dugo se primjenjuje biološki tretman?
M.K.:Trajanje biološkog liječenja ovisi o obliku bolesti. Odlučujući čimbenik kod astme je dob bolesnika. Pedijatri koji se bave liječenjem teške astme kod djece, u velikom broju slučajeva primjećuju potpuni nestanak simptoma bolesti, što, međutim, ne znači uvijek potpuni oporavak od astme.
Kod odraslih koji imaju trajnu bolest, alergiju ili astmu, stvari se razlikuju. Neki pacijenti uzimaju biološke lijekove dvije godine. Nakon tog razdoblja prekidamo ih i promatramo zdravstveno stanje. Postoji i skupina pacijenata kojima je potrebno dulje liječenje, možda čak i kronično.
- Utječu li komorbiditeti u odraslih na tijek liječenja?
M.K.:Za razliku od KOPB-a, komorbiditeti su manje važni u tijeku astme. To je zbog, između ostalog, iz činjenice da je astma općenito bolest mlađih ljudi.
Astma najčešće počinje u djetinjstvu i nastavlja se tijekom života. Prosječna dob naših pacijenata je 40-60 godina. Oni su ljudi bez više bolesti. Naravno, pretilost treba smatrati komorbidnom bolešću, koja je u slučaju astme i drugih respiratornih bolesti vrlo otežavajući faktor.
- Standardno liječenje astme uključuje inhalacijske steroide, bronhodilatatore i sistemske steroide tijekom egzacerbacija. Prekida li biološki tretman ove skupine lijekova?
M.K.:Br. To nije tako. Pacijent s teškom astmom obično uzima inhalacijske steroide i bronhodilatator. Uključivanje u terapijski program nije povezano s prekidom uzimanja osnovnih lijekova. Potrebno ih je uzimati redovito.
Kod nekih pacijenata moguće je značajno smanjiti doze uzetih lijekova, no najvažnije u biološkoj terapiji je da možemo smanjiti dozu sistemskih steroida, koji - kao što sam rekao - imaju mnogo strana. efekti.
Inhalirani steroidi ne predstavljaju takvu prijetnju. Bolesnici s teškom astmom koriste ih kronično, bez rizika od komplikacija. Važno je da se inhalacijski steroidi daju u dozama nekoliko desetaka puta manjim od sistemskih steroida. Sigurna primjena inhalacijskih steroida ne ovisi o aktivnoj tvari, već o vrsti inhalatora. Moderni inhalatori imaju bolje taloženje, tj. omogućuju primjenu lijeka u donji respiratorni trakt.
- Biološko liječenje u Poljskoj dostupno je kao dio programa liječenja teškim lijekovima za astmu koji se provodi u visoko specijaliziranim centrima. U Poljskoj ih ima oko 50. Što spadašto učiniti da uđete u program?
M.K.:Prije svega, trebali biste znati da postoje takve mogućnosti za liječenje teške astme u Poljskoj. Tu popušta edukacija pacijenata, kao i liječnika primarne zdravstvene zaštite. Da biste se kvalificirali za biološko liječenje, morate imati dijagnozu teške nekontrolirane astme. Administrativni uvjet je uputnica liječnika.
- Teška astma se u Poljskoj liječi prema svjetskim standardima, iako broj pacijenata u terapijskim programima još nije impresivan. Koji alati u borbi protiv teške astme još čekaju stručnjake?
M.K.:Čekamo nove moderne lijekove, uključujući moderne inhalacijske lijekove s antikolinergičkim svojstvima. Registrirani su, ali još nisu odobreni za nadoknadu. Stoga nisu dostupni našim pacijentima.
Bili bi vrlo korisni jer tzv Dvostruka bronhodilatacija, tj. istovremena primjena dvaju lijekova s različitim mehanizmima djelovanja u bolesnika s teškom bolešću, donijela bi mnoge dobrobiti pacijentima.
Čekamo i mogućnost prepisivanja tri lijeka pacijentima, koji će biti u jednom inhalatoru. Ovo su moderni inhalatori koji olakšavaju pravilan unos inhaliranih steroida.
Želio bih dodati da je iznimno važna promjena uvedena u programe lijekova smanjenje razdoblja čekanja za promjenu biološkog lijeka. U Poljskoj, kada je pacijentu dao neispravan biološki lijek i bilo je potrebno prijeći na drugi, morala se poštivati šestomjesečna stanka, iako ne postoje medicinske indikacije za takvo liječenje. U svijetu je liječnik taj koji odlučuje kada će promijeniti lijek. To je vrijeme smanjeno na tri mjeseca, što je iznimno važno za bolesnike s teškom astmom. U drugim zemljama se takvi udaljeni intervali liječenja ne koriste.
Sretni smo što možemo liječiti naše pacijente u sklopu terapijskih programa. Nakon upisa u program, pacijent ne plaća ni novčića za skupo liječenje. Bez programa biološko liječenje bilo bi dostupno nekolicini pacijenata. To je velika prednost terapijskih programa.
- Liječenje bronhijalne astme: inhalacijski lijekovi
- Napad astme - kako pomoći bolesnoj osobi da diše
- Atopijska (alergijska) astma: uzroci, liječenje i prevencija
- Astma rezistentna na steroide - uzroci i liječenje
- Aspirin-inducirana astma: uzroci, simptomi i liječenje