Reumatologija zauzima treće mjesto na ljestvici najbrže rastućih medicinskih područja u Poljskoj, odmah nakon onkologije i kardiologije. Nažalost, to se često ne odražava na kvalitetu medicinske skrbi. Razgovaramo s prof. dr. hab. med. Piotr Głuszko.
Reumatologija se razvija - to je činjenica koju je teško poreći. No, prevodi li se to u bolju skrb za bolesne? Pacijenti se žale na poteškoće u pristupu specijalistima i ograničene mogućnosti primjene suvremenog liječenja. Kakva je naša reumatološka stvarnost - razgovaramo s prof. dr. hab. med. Piotr Głuszko iz Nacionalnog instituta za gerijatriju, reumatologiju i rehabilitaciju prof. Eleonora Reicher u Varšavi.
- Mnogo godina istraživanja u području imunologije i molekularne biologije pretočila su se u nove mogućnosti liječenja reumatskih bolesti.
Prof. Piotr Głuszko:Istina je. U posljednjih desetak godina napravljen je napredak i zahvaljujući tome smo sve učinkovitije liječili bolesne. Pojavili su se ne samo novi lijekovi, već i nove i savršenije metode dijagnosticiranja reumatoloških bolesti.
Osim toga, reumatske bolesti su uočene kao veliki društveni problem. I dok ih još uvijek ne možemo izliječiti, znamo kako možemo odgoditi njihov napredak. Također možemo uvelike poboljšati kvalitetu života pacijenata, pod uvjetom da pacijent brzo dobije učinkovit i moderan tretman.
Nažalost, pristup takvom liječenju još uvijek je ograničen zbog visokih troškova terapije i ograničenja nadoknade.
- Ali nedostaju i reumatolozi. Njime se bavi 1.510 ljudi, od kojih su 1/3 specijalisti stariji od 60 godina.
Po mom mišljenju, problem nije nedostatak stručnjaka. Problem je prvenstveno u ugovorima koje reumatološke ambulante sklapaju sa ZZZS-om. Prema kartama zdravstvenih potreba, u Poljskoj imamo oko 700 reumatoloških klinika za odrasle. Ovo nije impresivan broj, ali puno je važnije što liječnik u jednoj prosječnoj klinici može učiniti za pacijenta, koje pretrage naručiti i kako usmjeriti dijagnozu. A mogućnosti u tom smislu su male.
Nije liječnik taj koji odlučuje hoće li naručiti npr. 10testovi koji će vam omogućiti brzu dijagnozu, ali ugovor i vrstu posjete, tijekom koje možete naručiti samo npr. 4 testa.
Prema pravilima koja su osmislili službenici, reumatološka dijagnostika mora se širiti tijekom vremena.
Posjet reumatologu često traje šest mjeseci, a u nekim dijelovima zemlje i godinu dana, tako da o pravilno provedenoj dijagnostici nema govora. Dopustite mi da to bude jasno - to nije liječenje, to je pretvaranje da pomažemo bolesnoj osobi.
U reumatologiji, posebno kod upalnih bolesti zglobova, potrebna je brza dijagnostika, jer se samo tako može učinkovito zaustaviti napredovanje bolesti. Skup pretraga koje mora naručiti reumatolog je velik. Neki su skupi, ali bez pretjerivanja. Ne premašuju naše mogućnosti proračuna.
Ali najgore je što donositelji odluka zaborave da reumatske bolesti - poput kardioloških ili onkoloških bolesti - prijete životu, zdravlju i, iznad svega, mogu dovesti do invaliditeta brže od drugih bolesti.
- Izvješće "Stanje reumatološke skrbi u Poljskoj", pripremljeno na Sveučilištu Lazarski, pokazuje da godišnje, zbog reumatskih bolesti, cca. ljudi idu u invalidsku mirovinu, a broj hospitalizacija iz tog razloga je 18%.
Mislim da je ovo podcijenjeno. Podaci Zavoda za socijalno osiguranje (ZUS) pokazuju da se zbog bolesti lokomotornog sustava izdaje najveći broj bolovanja.
Osim toga, ne spominje se izostanak s posla, posebno prezentizam, tj. biti na poslu unatoč bolesti. To je situacija kada bolesna osoba dolazi na posao, ali zbog svog općeprihvaćenog invaliditeta, odnosno kroničnih bolova, ukočenosti zglobova, depresije i sl., ne ispunjava svoje dužnosti kako treba. Zaposlenik je na poslu, ali djeluje neučinkovito, pa zapravo gubi gubitak.
Željeli bismo da naši dijagnostički i terapijski postupci, kako u slučaju reumatskih upalnih tako i degenerativnih bolesti, jamče najduže moguće održavanje kondicije, život u određenoj udobnosti, a ne da čak i mladi ljudi moraju ići dalje invalidska mirovina.
- A to sada nije tako?
Uzimajući u obzir stanje medicinskog znanja i dostupnost lijekova, možemo osigurati dugoročno održavanje kondicije, dovesti do remisije bolesti… Ali to često nije slučaj, jer sustav reumatološke skrbi u našoj zemlji ima ograničenja.
- Spomenuli ste da se na termin kod reumatologa čeka šest mjeseci ili čak duže. Zašto se to događa, ako je broj stručnjaka dovoljan za njegu bolesnika?
Ovo je pitanje za Nacionalni zdravstveni fond. Liječnik može dnevno pregledati određeni broj pacijenata – to je jednom. Drugo, dugi su redovi usko povezani s količinom novca koji se troši na funkcioniranje specijaliziranih ambulanti. I treće pitanje - mogućnosti same ambulante: koliko je liječnika zaposleno, koliki je iznos ugovora s ZZZ-om, ali i može li ambulanta obaviti potrebne pretrage ne u roku od 3, nego u jednom posjetu.
Ne ulazim u pravila uređenja ambulante, jer je to kompliciran sustav i treba ga promijeniti kako bi liječnik imao više slobode u naručivanju pretraga. Trenutno ne postoji takva sloboda. kako je on? Izdaje uputnicu za bolnicu i nada se da će pacijent tamo stići i biti pravilno dijagnosticiran. Ali hospitalizacija je još jedan trošak koji se može izbjeći.
Vratit ću se na karte zdravstvenih potreba u reumatologiji. Žao mi je što nisu pažljivo analizirani, jer karte pokazuju ne samo potrebe bolesnika, već i način skrbi za njih. Ako se bolesnik s upalnom reumatskom bolešću može primiti barem 3 puta godišnje, njegova je skrb vjerojatno ispravna. Ali karte pokazuju da u većini provincija postoje samo 2 posjete godišnje.
Ovo ne jamči pravilno vođenje pacijenata. Jedan posjet je prava katastrofa. Većina pacijenata reumatologa su osobe s degenerativnim ili neupalnim promjenama. Na nacionalnoj razini postoji preko 10 milijuna pacijenata koje bi mogli i trebali liječiti ortopedski kirurzi ili medicinski rehabilitatori. Uloga reumatologa trebala bi biti samo dijagnosticiranje bolesti i ukazivanje na način daljnjeg liječenja.
To se ne može reći. Mislim da više od 5 milijuna ljudi redovito uzima lijekove protiv bolova. Lijekovi protiv bolova su lako dostupni. Osoba koja pati od boli želi je se riješiti. Prirodno je.
Tijek reumatskih bolesti uključuje kroničnu bol, ali i ukočenost zglobova, ograničenja kretanja koja ometaju svakodnevno funkcioniranje i specifičnu invalidnost. To ne znači da se bol u reumatologiji zanemaruje. Ali temelj borbe protiv njega je ispravno liječenje osnovne bolesti dostupnim lijekovima koji modificiraju bolest.
Međutim, ne smijemo zaboraviti da, kao i svi drugi lijekovi, ovi lijekovi imaju nuspojave. A trik je u tome da pacijentu date sigurnu dozu, odnosno onu koja pomaže kod bolesti, a ne šteti joj. Ponekad je jako punoteško. Ako se želimo učinkovito boriti protiv RA ili lupusa, možemo pacijenta izložiti nuspojavama, tj. naštetiti mu.
Osobe s RA imaju 6 puta veću vjerojatnost da će razviti dijabetes od zdravih ljudi. Stoga vrijedi obratiti pažnju na to što stavljate na tanjur.
Ali još je jedna stvar važna. Bol prati mnoge bolesti. Prisutna je u onkologiji, traumatologiji, ortopediji, ali – ne umanjujući ništa – nije bol koja bolesnika prati pola života. Osim reumatologije, možete si priuštiti korištenje jakih lijekova protiv bolova, jer je vrijeme njihove primjene kratko. Kod reumatskih bolesnika to se ne može učiniti jer ih bolovi prate desetljećima. Zato ograničavamo upotrebu lijekova protiv bolova, posebno nesteroidnih protuupalnih lijekova, kako bismo minimizirali štetu.
Temelj liječenja boli kod reumatoloških bolesti je primjena lijekova koji modificiraju bolest, čija uporaba dovodi do remisije bolesti. I tada je bol puno manja ili uopće nestaje. Liječenje boli kod reumatskih bolesti također je ozbiljan problem jer je pristup klinikama protiv bolova ograničen.
- Metotreksat je zlatni standard u liječenju, ali pacijenti imaju veliku nadu u biološko liječenje.
Istina je. Pacijenti se pogrešno boje metotreksata. To je dobar, dokazan i siguran lijek. Loš tisak ovog lijeka je zbog činjenice da se - naravno u dozama većim nego u reumatologiji - koristi i u onkologiji. Postoji više ovih lijekova, uključujući i one biološke, npr. one koji su se ranije koristili u onkološkoj hematologiji.
Pacijenti moraju razumjeti da postoji cijena za pravilno liječenje. Ne podnose svi droge jednako. Može doći do mučnine, gubitka apetita. Tada tražimo drugi učinkovit lijek. Osim toga, morate biti svjesni da je liječenje reumatskih bolesti kronično liječenje. Događa se da su učinci lijeka na tijelo iscrpljeni i bolest izmakne kontroli.
Što je s biološkim lijekovima? Ovo je doista nova era u reumatologiji. Međutim, ono što želim naglasiti, to nisu lijekovi za sve pacijente, a njihova učinkovitost nije 100%. Da se razumijemo – samo 30% pacijenata ima remisiju nakon uporabe bioloških lijekova. Ovi lijekovi imaju nuspojave, npr. značajno smanjuju otpornost tijela. Postoje i kontraindikacije za korištenje ovih lijekova.
Saznajte više: BIOLOŠKI LIJEČENJE: indikacije, kontraindikacije, nuspojave
Odabir terapije je jedna stvar. Važnije je brzo kvalificirati ili diskvalificirati pacijenteza biološki tretman. Odgađanje ove odluke dovodi do lošije prognoze. Znamo da se najbolji terapijski učinci postižu uvođenjem bioloških lijekova u ranoj fazi bolesti.
Naši pacijenti kasno ulaze u biološko liječenje, jer propisi o refundaciji zahtijevaju da budu uključeni kada je pacijent u gorem stanju, s visokom aktivnošću bolesti. Nakon 10 godina bolovanja od, primjerice, RA, ni biološko liječenje neće biti dovoljno učinkovito, jer se promjene na zglobovima ne mogu poništiti. Cca. 15 tisuća ljudi su u sustavu koji refundira biološko liječenje, a po mom mišljenju trebalo bi ih biti barem duplo više.
- Što je s rehabilitacijom, kojoj je pristup vrlo ograničen?
Rehabilitacija je osnova liječenja. Kod upalnih bolesti, osobito u akutnim stadijima, rehabilitacija se ne preporučuje uvijek. Kada pacijent dođe u remisiju, trebao bi biti podvrgnut stalnoj rehabilitaciji.
Ali većina fizioterapeuta i fizioterapeuta nije spremna nositi se s pacijentima koji pate od upalnih reumatskih bolesti. U Poljskoj ih je malo. A na mnogim mjestima uopće nema specijalista za reumorehabilitaciju, odnosno ljudi koji će se moći brinuti o reumatoidnoj šaci ili stopalu. Također je nemoguće učinkovito liječiti AS bez rehabilitacije. Ovdje se rehabilitacijske tehnike koriste i u akutnoj fazi bolesti, jer kretanje smanjuje bol. Ukratko, ovdje ima puno posla.
- Što mislite o dijetama koje se koriste kod reumatoidnih bolesti?
Ne postoje dijete koje mogu izliječiti reumatoidni artritis ili lupus. Vrlo sam kritičan prema takvim uvjeravanjima. Iznimka je giht, za koji se zna da je često izazvan lošom prehranom.
U slučaju degenerativnih promjena, kada osoba s prekomjernom tjelesnom težinom stavi dodatnih 30-40 kg na zglobove, dijeta je prijeko potrebna za rasterećenje organizma. Trebali bismo jesti sve, ali umjereno. Naravno, ne biste trebali jesti ništa što je štetno za vas.
Bolesnici s upalnim reumatoidnim bolestima obično nemaju prekomjernu tjelesnu težinu. Često im nedostaje apetit, a upala koja se odvija u njihovom tijelu i izlučeni citokini podižu im tjelesnu temperaturu i ubrzavaju metabolizam. Ali ne treba zaboraviti da neki lijekovi, poput glukokortikosteroida, potiču pretilost jer povećavaju apetit i mijenjaju metabolizam.
Važno je da pacijent zna da se neće udebljati od same pilule, već od onoga što će jesti. Najbolje je ograničiti unos ugljikohidrata i, prije svega, šećera.
mjesečnik "Zdrowie"