Medicinska dokumentacija, koja se čuva u elektroničkom ili papirnatom obliku, sastoji se od pojedinačne i zbirne dokumentacije.
Kada govorimo i pišemo o dokumentaciji, vrijedi zapamtiti:
1) pojedinačna dokumentacija - koja se odnosi na pojedine pacijente koji koriste zdravstvene usluge;
2) zbirna dokumentacija - odnosi se na sve pacijente ili specifične skupine pacijenata koji koriste zdravstvene usluge.
Vrijedi napomenuti da pojedinačna dokumentacija uključuje:
1) individualna interna dokumentacija - namijenjena za potrebe subjekta koji pruža zdravstvene usluge
2) eksterna individualna dokumentacija - namijenjena potrebama pacijenta koji koristi zdravstvene usluge koje pruža subjekt.
Interna pojedinačna dokumentacija
U internoj pojedinačnoj dokumentaciji upisuje se o izdavanju vanjske pojedinačne dokumentacije ili se prilažu njezine kopije. Svaka stranica pojedinačne dokumentacije koja se vodi u papirnatom obliku označena je najmanje imenom i prezimenom pacijenta. U slučaju izrade ispisa iz pojedinačne dokumentacije koja se vodi u elektroničkom obliku, svaka stranica ispisa označava se najmanje imenom i prezimenom pacijenta.
Ako nije moguće utvrditi identitet pacijenta, dokumentacija se označava s "NN", uz navođenje razloga i okolnosti koje onemogućuju identifikaciju. Interna individualna dokumentacija uključuje preslike dokumentacije koju je prezentirao pacijent ili su podaci sadržani u njoj važni za dijagnostički, tretman ili proces njege. Dokument uključen u pojedinačnu internu dokumentaciju ne može se ukloniti iz njega.
Pružatelj zdravstvene skrbi daje medicinsku dokumentaciju
1) subjekti koji pružaju zdravstvene usluge, ako je ova dokumentacija neophodna za osiguranje kontinuiteta zdravstvenih usluga;
2) tijela javne vlasti, Državni zdravstveni fond, tijela samouprave medicinskih struka te nacionalni i pokrajinski konzultanti, u mjeri u kojoj ti subjekti mogu obavljati svoje poslove, a posebno kontrolu i nadzor;
3) tijela za invalidsku mirovinu i timovi za suđenje invalidnosti, wpovezanost s postupcima koje oni vode;
4) subjekti koji vode registre medicinskih usluga, u mjeri potrebnoj za vođenje registara;
5) osiguravajuća društva, uz pristanak pacijenta;
Subjekt koji pruža zdravstvene usluge čuva medicinsku dokumentaciju u razdoblju od 20 godina od kraja kalendarske godine u kojoj je izvršen posljednji unos, osim:
1) medicinske dokumentacije u slučaju smrt bolesnika uslijed tjelesne ozljede ili trovanja, koja se čuva 30 godina od kraja kalendarske godine u kojoj je nastupila smrt;
2) rendgenske fotografije pohranjene izvan medicinske dokumentacije pacijenta, koje se čuvaju 10 godina, računajući od kraja kalendarske godine u kojoj je fotografija snimljena;
3) uputnice za preglede ili liječničke narudžbe, koje se čuvaju na razdoblje od 5 godina od kraja kalendarske godine u kojoj je usluga koja je predmet uputnice ili naloga pružena;
4) medicinska dokumentacija koja se odnosi na djecu mlađu od 2 godine, koja se čuva 22 godine.
Nakon isteka razdoblja skladištenja, subjekt koji pruža zdravstvene usluge uništava medicinsku dokumentaciju na način koji onemogućuje identifikaciju pacijenta na kojeg se odnosi.
Nakon isteka razdoblja skladištenja, odredbe izdane u skladu s čl. 5 sek. 2. i 2.b ovog zakona.
Tada se arhivska građa stavlja na raspolaganje organizacijskim jedinicama i građanima (npr. članovima obitelji osobe čija je medicinska dokumentacija arhivirana) te za potrebe znanosti, kulture, tehnologije i gospodarstva. Omogućavanje pristupa arhivskoj građi za navedene potrebe je besplatno.
Pravna osnova:
Zakon od 14. srpnja 1983. o nacionalnim arhivskim izvorima i arhivima (Zbornik zakona iz 2011., br. 123, točka 698 i br. 171, točka 1016), Zakon od 6. studenog 2008. o pravima pacijenata i ombudsmanu za prava pacijenata (Zbornik zakona iz 2012., točka 159 s izmjenama)