Sindrom lize tumora (TLS), ili sindrom lize tumora, ozbiljna je komplikacija liječenja protiv raka. To je specifična konstelacija metaboličkih poremećaja koji nastaju brzim razgradnjom stanica raka. To je hitno stanje koje zahtijeva intenzivno liječenje. Što je točno TLS? Kada je njegov rizik najveći i može li ga se spriječiti?
sindrom lize tumora(TLS - engleskisindrom lize tumora ), inačesindrom lize tumora obično se odvija u prvim danima nakon početka kemoterapije. Upravo je uključivanje citostatika najčešće povezano s njegovom pojavom. Međutim, treba imati na umu da se raspad neoplazme može dogoditi i nakon radioterapije ili u vrlo rijetkim slučajevima - dogoditi se spontano, čak i prije liječenja.
Sindrom lize tumora uglavnom se odnosi na neoplazme koje karakterizira brza proliferacija i, posljedično, visoka osjetljivost na kemoterapiju. Takve su značajke osobito karakteristične za tumore hematopoetskog sustava. Najveći rizik je kod akutnih leukemija i agresivnih limfoma (osobito Burkittov limfom ili B-limfoblastični limfom). TLS se može pojaviti tijekom liječenja nekih solidnih tumora, ali ti su slučajevi mnogo rjeđi.
Sindrom lize tumora: simptomi
TLS je uzrokovan liječenjem protiv raka i obično se javlja do 3 dana nakon njegovog početka. Nekroza tumorskih stanica oslobađa ione i otpadne produkte koje sadrže u krvotok. Brzi porast njihove koncentracije u krvi, koji premašuje regulatorni i izlučni kapacitet bubrega, dovodi do ozbiljnih poremećaja. Najvažniji od njih su:
- hiperkalemija - povišene razine kalija
- hiperurikemija - povećana razina mokraćne kiseline
- hiperfosfatemija - visoka razina fosfata, praćena smanjenjem kalcija - hipokalcemija
Hiperkalijemija je često prvi marker lize raka u laboratorijskim testovima. Može se pojaviti unutar nekoliko sati od početka liječenja. Kalij je glavni intracelularni ion - njegova koncentracija je 40 puta veća nego u izvanstaničnom prostoru. Najveći rizik povezan je s brzim oslobađanjem velikih količinapostoje problemi sa srčanim ritmom uključujući iznenadni zastoj srca. Ostali simptomi hiperkalemije uključuju: mišićnu slabost i paralizu, senzorne smetnje i poremećenu svijest.
Vrijedi zapamtiti da se osim očigledne kliničke manifestacije, sindrom lize tumora može pojaviti i kao latentni oblik, čija je dijagnoza moguća samo na temelju laboratorijskih pretraga.
Hiperurikemija je, pak, glavni uzrok akutnog zatajenja bubrega tijekom TLS-a. Mokraćna kiselina je krajnji produkt metabolizma purina u jetri. Purinske baze su komponente nukleinskih kiselina - DNK i RNA. Njihov višak, koji je posljedica razgradnje tumorskih stanica, dovodi do povećanja koncentracije mokraćne kiseline u krvi. Slaba je kiselina s uskim rasponom topljivosti, stoga se može taložiti, osobito pri kiselom pH urina. Kristali mokraćne kiseline mogu blokirati bubrežne tubule i dovesti do akutnog oštećenja bubrega. Simptomi mokraćnog sustava tada mogu biti: oligurija, bol u grčevima ili hematurija.
Drugi uzrok akutnog zatajenja bubrega je tubularna opstrukcija zbog nakupljanja kristala kalcijevog fosfata kao posljedica hiperfosfatemije. Taloženje fosfata dovodi do naknadnog smanjenja razine kalcija. Hipokalcemija je povezana sa simptomima tetanije (pretjerane kontrakcije mišića), povraćanjem, grčevima u trbuhu i napadajima.
Kako se može spriječiti sindrom lize raka?
Uvjet za provedbu odgovarajuće TLS profilakse je procijeniti rizik od njezina nastanka i odabrati skupinu pacijenata posebno izloženih riziku od ove komplikacije. Značajke same neoplazme, kao što su njezin tip, težina tumora i visoka dinamika rasta, od posebne su važnosti za procjenu rizika. Koristan marker je mjerenje plazmatske aktivnosti LDH (laktat dehidrogenaze - enzima koji ulazi u krvni serum kao rezultat smrti stanice).
Kliničko stanje pacijenta jednako je važno. Kako bi se izbjeglo akutno oštećenje bubrega, prije početka kemoterapije potrebno je što više eliminirati sve čimbenike koji narušavaju njihovu funkciju. To uključuje: dehidraciju, uzimanje neurotoksičnih lijekova i prethodno zatajenje bubrega.
Pacijenti se stoga mogu podijeliti na one s visokim, srednjim i niskim rizikom od sindroma lize tumora. Ova klasifikacija ovisi, između ostalog, o učestalost praćenja laboratorijskih parametara (osobito onih koji procjenjuju funkciju bubrega, razine elektrolita i mokraćne kiseline) i intenzitet preventivnih mjera.
Najbitniji elementi prevencijeTLS je intenzivni sustav rehidracije koji omogućuje učinkovito izlučivanje kalija, mokraćne kiseline i fosfata putem urina. U visokorizičnih bolesnika potreban je intravenski unos tekućine već 1-2 dana prije početka liječenja. Trebao bi osigurati volumen izlučenog urina (diureza) veći od 3 litre dnevno. Možda će biti potrebno primijeniti diuretike za forsiranje diureze (npr. kod pacijenata sa zatajenjem bubrega).
Drugi cilj je sniziti razinu mokraćne kiseline kako bi se spriječila moguća nefropatija mokraćne kiseline. Primarni lijek je alopurinol. Djeluje tako da blokira enzim ksantin oksidazu i tako inhibira proizvodnju mokraćne kiseline. Njegovu primjenu treba započeti najmanje 1-2 dana prije početka kemoterapije i nastaviti 10-14 dana. Alternativa je sada lijek novije generacije - rasburikaza. Oksidira mokraćnu kiselinu u alantoin, koji se vrlo dobro otapa u vodi i lako se izlučuje putem bubrega. Ima brži početak djelovanja, veću učinkovitost i bolji sigurnosni profil.
Dodatna vrsta liječenja, koja se ponekad koristi u skupini visokorizičnih pacijenata, je smanjenje intenziteta početne kemoterapije. Sporije raspadanje neoplastičnih stanica omogućuje učinkovitiju prilagodbu bubrežnih regulatornih mehanizama i izbacivanje metabolita prije nego što se nakupe i dovedu do oštećenja organa.
Kako liječimo TLS?
Ključna uloga liječenja je prevencija i restriktivno praćenje bolesnika. Ovaj postupak je vrlo učinkovit, ali ponekad, unatoč poduzetim preventivnim mjerama, može se razviti cijeli tim. Ako je moguće, terapiju protiv raka treba obustaviti dok se parametri ne poboljšaju. Terapeutske aktivnosti vrlo su slične onima koje se koriste u profilaksi, ali su pojačane. Uglavnom se sastoje od kompenzacije metaboličkih poremećaja. Ako se njihova korekcija pokaže neučinkovitom i, unatoč odgovarajućem liječenju, dođe do akutnog zatajenja bubrega - neophodna je nadomjesna terapija bubrega, odnosno dijaliza.