Paroksizmalna noćna hemoglobinurija (PNH) je vrlo rijetka hemolitička anemija uzrokovana defektnom strukturom crvenih krvnih stanica. Bolest ima nekoliko karakterističnih simptoma, ali je dijagnoza uvijek vrlo teška. Saznajte kada posumnjati na paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju i koje po život opasne komplikacije ova bolest može imati.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija( PNH ,Marchiafava-Michelie sindrom , eng. paroksizmalna noćna hemoglobinurija ) pripada skupini bolesti koje se nazivaju hemolitička anemija. To je stečena bolest, obično se javlja kod mladih ljudi, oko 30 godina. To je vrlo rijetka bolest, njeni simptomi i komplikacije mogu se pojaviti u mnogim drugim stanjima, pa je dijagnoza vrlo teška.

To je raznolika, velika skupina bolesti kod kojih se crvena krvna zrnca - eritrociti - prebrzo uništavaju i razgrađuju, obično je taj proces toliko intenzivan da se javlja nedostatak - anemija.

Simptom PNH-a je pojava bolesti nakon čimbenika okidača, što može biti teško uočiti, npr. spavanje ili infekcija. Simptomi su slabost, žutica, a komplikacije su tromboza, obično na atipičnom mjestu.

Hemolitička anemija može biti prirođena ili stečena, a uzrok sloma su defekti krvnih stanica ili izvanstanični čimbenici, neovisno o tome ovisi li o imunološkom sustavu ili ne.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija pripada skupini stečene, neimune hemolitičke anemije, a uzrokovana je abnormalnom strukturom stanične membrane, točnije proteina membrane eritrocita.

Oštećenje crvenih krvnih stanica nastaje tijekom aktivacije sustava komplementa, koji je jedan od nespecifičnih imunoloških mehanizama odgovoran za inaktivaciju i uništavanje patogena, kao i potporu njihovoj fagocitozi, tj. apsorpciji.

Nažalost, u trenutku aktivacije komplement djeluje na sve stanice, a ako su zdrave, imaju sustave zaštite od njegovih učinaka. Oštećeni eritrociti, međutim, nemaju učinkovitu obranu i nastaju zbog aktivnosti komplementacitoliza, tj. razgradnja krvnih stanica.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija se ponavlja, to je zato što je kod ljudi s normalnim okolnostima proces stvaranja, metabolizma i proizvodnje krvnih stanica stabilan i uravnotežen, nažalost, ta osjetljiva ravnoteža je s vremena na vrijeme narušena, što rezultira pojava napada hemolize

Treba imati na umu da ova bolest može dovesti do mnogih kroničnih bolesti i stanja opasnih po život, uključujući Buddha-Chiari sindrom, zatajenje bubrega i trombozu cerebralne vene. Inicijalna dijagnostika se može izvesti uz pomoć osnovnih laboratorijskih pretraga, ali one nikada ne dopuštaju postavljanje dijagnoze, a za pouzdanu dijagnozu nužni su vrlo specijalizirani testovi.

Nažalost, liječenje je teško i rijetko učinkovito, preživljavanje tijekom 5 godina od postavljanja dijagnoze procjenjuje se na cca 35%, a smrtnost nije povezana sa samom bolešću, već s njenim komplikacijama. Najučinkovitiji lijek je ekulizumab, ali zbog njegovih teških nuspojava, nedostatka odgovora kod nekih pacijenata i visoke cijene, njegova je dostupnost ograničena.

  • Zašto se recidivi i razgradnja krvnih stanica događaju noću?

Naziv bolesti ukazuje da su krvna zrnca oštećena i razgrađena noću tijekom spavanja, ali ovo nije jedini put da se ovaj proces događa.

Napad također može biti uzrokovan infekcijom, stresom, tjelovježbom, određenim lijekovima ili čak trudnoćom. Sve te situacije dovode do smanjenja pH krvi na različite načine, u slučaju spavanja često je sporije disanje, a ponekad i apneja, što opet dovodi do zadržavanja ugljičnog dioksida u tijelu, što snižava pH.

Tada eritrociti postaju osjetljiviji na oštećenja komplementa i proces razgradnje se intenzivira. Kao rezultat toga, hemoglobin se oslobađa iz oštećenih krvnih stanica. Ako su količine dovoljno velike da metabolizam jetre nije dovoljno učinkovit da ga razgradi, hemoglobin se izlučuje nepromijenjen kroz bubrege u urinu. To ima mnoge posljedice kao što je opisano u nastavku.

Postoje 3 vrste paroksizmalne noćne hemoglobinurije, koje se razlikuju mjerenjem aktivnosti kolinesteraze (enzima prisutnog u plazmi).

Simptomi paroksizmalne noćne hemoglobinurije

Povremeno paroksizmalna noćna hemoglobinurija ostaje asimptomatska, posebno kada je hemoliza blaga i traje dugi niz godina, tako da možete biti bolesni, a da to ne znate dugo vremena.

Simptomi počinju postati vidljivi nakon razinehemoglobin padne ispod određene razine (obično 8 g/dl) ili kada se anemija vrlo brzo razvije.

Zatim postoje simptomi uobičajeni za mnoge vrste anemije: slabost i umor, koji često onemogućuju normalno funkcioniranje, osim toga, nemogućnost koncentracije, glavobolje, vrtoglavica, a ponekad i nedostatak daha.

Jedan od glavnih i najočitijih simptoma je žutica. Nastaje kao posljedica pojačanog razaranja crvenih krvnih stanica i pokazatelj je nedovoljnog zbrinjavanja produkata njihovog razgradnje. Osim toga, prilikom liječničkog pregleda nije neuobičajeno pronaći ubrzan rad srca (tahikardija), kao i povećanu jetru i slezinu.

Prepoznavanje gore opisanih simptoma izaziva sumnju na anemiju, ali zahtijeva laboratorijsku potvrdu.

Određena skupina simptoma karakteristična je za paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju i olakšava dijagnozu ove bolesti. To uključuje:

  • tamna boja mokraće koja je ispala ujutro
  • ponekad također leukopenija i trombocitopenija u laboratorijskim pretragama (smanjenje broja bijelih krvnih stanica, odnosno trombocita).

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija očituje se i poremećenom funkcijom glatkih mišića, što uzrokuje bolove u trbuhu, poremećaje gutanja i erektilnu disfunkciju. Nažalost, ova bolest je povezana s mnogim komplikacijama.

Učinci paroksizmalne noćne hemoglobinurije

Komplikacije paroksizmalne noćne hemoglobinurije su hemolitičke i aplastične krize, koje karakterizira naglo pogoršanje bolesti uzrokovano razgradnjom krvnih stanica.

Gore spomenutim simptomima pridružuje se

  • groznica
  • hlađenje
  • često gubitak svijesti
  • i produkti razgradnje krvnih stanica mogu oštetiti bubrege, uzrokujući akutno zatajenje bubrega

Iz tog razloga, ljudi s kroničnom bubrežnom bolešću također imaju veću vjerojatnost da pate od kronične bubrežne bolesti, jer svaki put kada osoba prođe tamnu mokraću, njeni bubrezi su izloženi hemoglobinu koji im šteti.

Još jedna vrlo opasna komplikacija PNH-a je aplastična anemija, koja dovodi do pancitopenije, tj. manjka ne samo eritrocita, već i leukocita i trombocita.

Ovaj proces nastaje kada se u tim krvnim stanicama također dogodi slično oštećenje membrane kao kod crvenih krvnih stanica, nedostatak bijelih krvnih stanica dovodi do sklonosti infekciji i teškoj infekciji, dok trombociti sklonosti krvarenju i poteškoćama u zaustavljanje krvarenja.

Još jedna opasna komplikacijaparoksizmalna noćna hemoglobinurija sklona je nastanku krvnih ugrušaka i embolusa, nastaju na manje tipičnim mjestima: u jetrenim venama (tzv. Buddha-Chiarijev sindrom), moždanim venama, kao i u portalnoj veni, mezenteričnoj veni i vene kože.

Ovi ugrušci dovode do oštećenja jetre, zastoja krvi u mozgu, odnosno nekroze kože. PNH rijetko pridonosi tipičnoj venskoj tromboemboliji - venskoj trombozi donjih ekstremiteta i plućnoj emboliji, koja, međutim, može biti opasna po život.

Tipično, ali mnogo ozbiljnije, je stvaranje krvnih ugrušaka i začepljenja u arterijama, što zauzvrat može dovesti do moždanog udara i srčanog udara.

Žučni kamen je manje opasno stanje. Normalno proizvedena žuč sadrži bilirubin, tvar nastalu razgradnjom hemoglobina sadržanog u crvenim krvnim stanicama. Tijekom paroksizmalne noćne hemoglobinurije višak njezinih metabolita uzrokuje stvaranje neprirodno velike količine bilirubina, što može dovesti do stvaranja kamenaca u žučnom mjehuru, a time i žučnih kolika, a potom i upale mjehura.

Još jedna komplikacija PNH-a je plućna hipertenzija, koju karakterizira nedostatak zraka, nepodnošenje vježbanja, a uzrok je povišen krvni tlak u plućnim arterijama, ponekad je to komplikacija plućne embolije.

Tijekom PNH-a, također se opaža nedostatak folne kiseline, što je rezultat povećane potražnje povezane s intenzivnom hemopatijom.

Ovaj nedostatak, pak, može pogoršati anemiju i njene simptome, jer nedostatak supstrata za proizvodnju eritrocita otežava proces njihove proizvodnje.

Sekundarna hemosideroza, tj. nakupljanje hemosiderina, koji je prijenosnik željeza, u makrofagima i drugim stanicama različitih organa, uključujući jetru, također može biti posljedica paroksizmalne noćne hemoglobinurije, bez utjecaja na funkciju organa.

Koga treba sumnjati da ima noćnu paroksizmalnu hemoglobinuriju?

Vjeruje se da treba započeti detaljnu dijagnostiku ove bolesti kod osoba s:

• hemoglobinurija
• markeri intravaskularne hemolize (razgradnje krvnih stanica u žilama) - povećanje retikulocita i LDH, smanjenje haptoglobina
• tromboembolija, osobito u neobičnoj lokalizaciji • poremećaji gutanja i bolovi u trbuhu

Istraživanje paroksizmalne noćne hemoglobinurije i komplikacija

Osnovni laboratorijski test kod sumnje na paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju je periferna krvna slika koja pokazuje smanjenje broja crvenih krvnih stanica (RBC) i hemoglobina (hgb).

To je totakozvana normocitna anemija normokromna, tj. eritrociti imaju ispravnu veličinu i boju, ali ih je premalo, nažalost to je vrlo nespecifičan rezultat, što znači da se takvo odstupanje od norme može pojaviti i kod mnogih drugih bolesti. Kao izraz intenzivnog stvaranja novih krvnih stanica, povećava se broj retikulocita - oblika juvenilnih crvenih krvnih stanica.

Ako bolest razvije aplastičnu anemiju i pancitopeniju, razine leukocita (WBC) i trombocita (PLT) također padaju.

Osim toga, razine LDH, ili laktat dehidrogenaze, često su povišene, enzima koji se nalazi u svim krvnim stanicama koji se oslobađa kada dođe do oštećenja stanica. Aktivnost haptoglobina, s druge strane, opada kao pokazatelj sposobnosti proteina da uhvati slobodni hemoglobin.

Haptoglobin je nositelj krvnog pigmenta, kada se eritrociti razbiju, oslobođeni hemoglobin hvata ovaj transporter - što se više hemoglobina veže za haptoglobin, to je njegova aktivnost manja.

Također dolazi do povećanja koncentracije bilirubina u krvi, tj. komponente žuči koja je produkt metabolizma hemoglobina.

Među vrlo specijaliziranim testovima provodi se protočna citometrija u kojoj se mjeri ekspresija proteina srodnih glikozilfosfatidilinozitolu (CD55 i CD 59) na granulocitima i eritrocitima, što ukazuje na pretjeranu osjetljivost stanica na komplementarnost i potvrđuje dijagnoza.

Ostali specijalizirani testovi su: Ham test i test saharoze, u kojima se krvne stanice pacijenata razgrađuju u kiselinu, odnosno saharozu.

U dijagnozi PNH-a od pomoći je opći test urina, kao što je spomenuto, jutarnji urin je najčešće taman, a analiza pokazuje i prisutnost hemoglobina.

U nekim je slučajevima neophodna i biopsija koštane srži, najčešće kako bi se isključile druge, ozbiljne hematološke bolesti.

Dijagnoza komplikacija uključuje laboratorijske i slikovne pretrage: ultrazvuk abdomena je neophodan za procjenu prisutnosti žučnih kamenaca, dopler ultrazvuk omogućuje potvrdu sumnje na trombozu donjih ekstremiteta, a kompjuterska tomografija za sumnju na plućnu emboliju.

U slučaju posljednja dva, također je potrebno odrediti serumske D-dimere. Morfologija periferne krvi također omogućuje identificiranje mogućeg nedostatka folne kiseline - u ovom slučaju je krvna slika poremećena, nema tipične PNH normocitne normokromne anemije, makrocitne normohormne anemije, što može biti zbunjujuće i otežati dijagnostiku.

Liječenje paroksizmanoćna hemoglobinurija

Liječenje je komplicirano i obično nije vrlo učinkovito. Prije svega, kontroliraju se najneugodniji simptomi i liječe moguće komplikacije bolesti, kao i profilaksa njihove pojave, npr. antikoagulansi u slučaju krvnih ugrušaka, ponekad se koriste i profilaktički.

Osim toga, folna kiselina se koristi dugotrajno kako bi osigurala supstrat za proizvodnju novih krvnih stanica i spriječila razvoj mogućeg nedostatka. U slučaju nedostatka uzimaju se i preparati željeza. U slučaju vrlo teške anemije potrebno je izvršiti transfuziju crvenih krvnih stanica.

Specifično liječenje je prvenstveno ekulizumab, tj. monoklonsko protutijelo koje djeluje imunosupresivno - blokira sustav komplementa, nažalost, uporaba ovog lijeka ima ozbiljne posljedice - puno veći rizik od ozbiljnih infekcija (osobito bakterijskih i meningokoknih infekcija).

  • MENINGOKOKI: simptomi i liječenje meningokokne bolesti

Nažalost, učinkovit lijek je moguć samo nakon transplantacije koštane srži.

  • Transplantacija koštane srži: indikacije, tijek, komplikacije

Kategorija:

Kardiologija