Transplantacija koštane srži je najučinkovitija metoda liječenja leukemije. Zdrava koštana srž koja se daje pacijentu obnavlja krvotvorno tkivo u tijelu pacijenta. No, potreban je darivatelj koštane srži – čovjek spreman dobrovoljno se podvrgnuti nekompliciranom medicinskom zahvatu. Koje su indikacije za transplantaciju koštane srži? Kako teče postupak? Koje se komplikacije mogu pojaviti?

Transplantacija koštane sržije postupak koji se izvodi u bolničkom okruženju, a uključuje transplantaciju hematopoetskih matičnih stanica. Njihov je zadatak obnoviti bolesnikov hematopoetski sustav, oštećen tijekom neoplastične ili neoplastične bolesti.

Hematopoetske matične stanice mogu se dobiti ne samo iz koštane srži, već i izolirane iz periferne krvi ili krvi iz pupkovine.

Zbog porijekla prikupljenih stanica, postoje 3 vrste transplantacije:

  • autogena transplantacija(donator matičnih stanica je sam pacijent)
  • singenska transplantacija(tj. izogena, kada je donor matičnih stanica pacijentov identični brat blizanac)
  • alograft(donator matičnih stanica je nepovezana ili srodna osoba, ali ne i identični blizanac primatelja)

Transplantacija koštane srži: vrste

Podjela transplantacija koštane srži prema podrijetlu presađenog materijala:

AUTOGENI (auto-HSCT, auto-hematopoetska transplantacija matičnih stanica)

Ovo je postupak koji uključuje transplantaciju pacijentovih vlastitih hematopoetskih matičnih stanica, uzetih od njega prije primjene mijelosupresivnog liječenja, odnosno uništavanja koštane srži.

Prednosti autografta:

  • nudi mogućnost primjene mijeloablativnog liječenja uz korištenje vrlo visokih doza kemoterapije ili radioterapije; učinak takve terapije je potpuno, nepovratno uništenje koštane srži u kojoj se odvija neoplastični proces; takav je model terapije povoljan kod pacijenata koji se bore sa stanjima sklonim visokim dozamacitostatici
  • nizak rizik od ozbiljnih komplikacija nakon transplantacije; Bolest transplantat protiv domaćina (GVHD) se ne vidi jer je pacijentu presađeno vlastite matične stanice koje proizvode krv koje su prethodno dobivene
  • nema rizika od odbacivanja transplantata jer se transplantira vlastita tkiva pacijenta
  • nema potrebe za imunosupresivnim liječenjem nakon transplantacije
  • gornja dobna granica primatelja je 70 godina, dok konačna kvalifikacija za zahvat uzima u obzir ne samo dob pacijenta, već i njegovo opće stanje, prisutnost komorbiditeta i napredovanje neoplastične bolesti

Nedostaci autografta:

  • metoda liječenja koja se koristi u bolesnika s neoplastičnim tumorima male mase i niskog stadija - inače postoji opasnost od nedovoljnog čišćenja presađenog materijala od neoplastičnih stanica i nenamjerne ponovne implantacije, što može rezultirati ponovnim bolest
  • nema pozitivnog odgovora na graft protiv leukemije (GvL)
  • postoji visok rizik od recidiva (otprilike 45%)

IZOGENI (SINGENIČKI) TRANSPLACING

Ovaj postupak se temelji na transplantaciji hematopoetskih matičnih stanica s njegovog brata blizanca pacijentu. Vrlo je važno da su braća i sestre genetski identični, tj. moraju potjecati iz blizanačke trudnoće (homozigot).

ALOGENSKI TRANSPLACEMENT (allo-HSCT)

Ovo je postupak u kojem transplantacija dolazi od osobe koja nije pacijentov identičan blizanac. Donator matičnih stanica mora biti kompatibilan s primateljem za HLA antigene, može, ali i ne mora biti povezan s njima.

Trenutno se velika većina transplantacija izvodi korištenjem materijala prikupljenog od nepovezanih donatora.

Prednosti alogene transplantacije:

  • omogućuje korištenje prethodnog kemo- ili radioterapeutskog liječenja u dozama koje će uzrokovati potpuno uništenje bolesne koštane srži, slično kao autotransplantat
  • presađuje se koštana srž od zdravog donora, tako da nema opasnosti od kontaminacije materijala presatka neoplastičnim stanicama i recidiva bolesti
  • može postojati povoljan odgovor graft protiv leukemije (GvL)
  • postoji mali rizik od recidiva (približno 10%)

Nedostaci alografta:

  • izvedeno na osobama do oko 60 godina
  • Zbog transplantacije stranih tkiva i stanica uzetih od donora, organizam primatelja može razviti komplikacije opasne po život; čak 10-30% pacijenata koji su podvrgnuti zahvatu pokazuju nuspojave, koje uključuju, prije svega, bolest graft versus host (GvHD) ili oportunističke infekcije
  • pronalaženje odgovarajućeg donatora može biti teško
  • Zbog transplantacije stranih tkiva postoji opasnost od odbacivanja
  • potreba za imunosupresivnim liječenjem nakon transplantacije

Transplantacija koštane srži: odabir donora

Odabir donora za alogenu transplantaciju koštane srži tiče se glavnog kompleksa histokompatibilnosti (MHC), koji uključuje mnoge gene koji kodiraju humane leukocitne antigene (HLA).

Ispravan odabir donora ključan je za uspjeh zahvata. U suprotnom, postoji velika vjerojatnost mnogih životno opasnih komplikacija, kao što je bolest transplantata protiv domaćina (donorske stanice prepoznaju primateljevo tkivo kao strano i uništavaju ga) ili odbacivanje transplantata.

Vrijedi napomenuti da:

  • nije potrebna kompatibilnost krvne grupe između darivatelja i primatelja
  • ne postoji dobna granica iznad koje ne možete donirati hematopoetske matične stanice
  • primatelj transplantacije i donor ne moraju biti istog spola, ne postoje kontraindikacije za transplantaciju koštane srži žene muškarcu i obrnuto

Obično je donor koštane srži srodna osoba, najčešće braća i sestre pacijenta, jer postoji najveća šansa za potpunu usklađenost s HLA kod primatelja.

U situaciji kada za primatelja nije pronađen obiteljski donor kompatibilan s antigenom, potrebno je započeti potragu za nesrodnim darivateljem. To je moguće zahvaljujući globalnom registru volontera koji su se izjasnili da su spremni darovati hematopoetske stanice.

Transplantacija koštane srži: priprema donora za zahvat

Prije uzimanja koštane srži od donora, liječnik mora biti siguran da je koštana srž zdrava i da se u njegovom tijelu ne razvija infekcija ili neoplastični proces. Zahtjev je izvršiti:

  • detaljni laboratorijski testovi krvi
  • elektrokardiografski pregled (EKG)
  • RTG prsnog koša
  • ultrazvuk trbušne šupljine

Štoviše, kod darivatelja treba isključiti infekciju virusom humane imunodeficijencije (HIV), virusom hepatitisa, citomegalovirusom.(CMV) i Epstein-Barr virus (EBV).

Transplantacija koštane srži: priprema pacijenta za zahvat

Svaka vrsta transplantacije hematopoetskih matičnih stanica zahtijeva primjenu lijekova koji smanjuju imunitet primatelja, stoga je važno isključiti sve moguće izvore infekcije i dobro opće stanje pacijenta prije početka zahvata.

Kvalifikacija za transplantaciju treba uključivati, između ostalog:

  • precizna procjena stadija tumora
  • obavljanje detaljnih laboratorijskih testova za procjenu funkcije jetre i bubrega
  • testovi funkcije srca i pluća
  • za isključivanje infekcija HIV-om, CMV-om, EBV-om i hepatitisom

Ne zaboravite posjetiti stomatologa, ginekologa i specijaliste ORL radi naknadnog pregleda.

Transplantacija koštane srži: prikupljanje stanica za transplantaciju

Hematopoetske matične stanice mogu se prikupiti iz koštane srži, periferne krvi ili krvi iz pupkovine.

Stanice iz koštane srži donora prikupljaju se u uvjetima operacijske dvorane, pod općom anestezijom.

Postupak se sastoji u ponovljenom iglom probijanju kosti zdjelice donora (točno stražnje, gornje ilijačne kralježnice).

Uzmite oko 15-20 ml / kg tjelesne težine primatelja koštane srži, tj. oko 1-1,5 litara.

Samo ova količina materijala će sadržavati pravu količinu matičnih stanica za rekonstrukciju srži primatelja (više ili jednako 2x106 / kg tjelesne težine primatelja).

Transplantacija koštane srži: indikacije za transplantaciju

Indikacije za transplantaciju hematopoetskih matičnih stanica u skladu s preporukama Europske skupine za transplantaciju krvi i srži.

Tumori hematopoetskog i limfnog sustava

  • akutna mijeloična leukemija
  • akutna limfoblastna leukemija
  • mijelodisplastični sindromi
  • kronična mijeloična leukemija
  • spontana fibroza srži
  • difuzni limfom velikih B-stanica
  • Burkittov limfom
  • limfom plaštnih stanica
  • folikularni limfom
  • kronična limfocitna leukemija
  • limfomi T stanica
  • Hodgkinov limfom
  • multipli mijelom

solidni tumori:

  • neoplazme zametnih stanica
  • rak bubrega sa čistim stanicama
  • neuroblastom
  • rak jajnika

nekancerozne bolesti:

  • aplastična anemija
  • noćna paroksizmalna hemoglobinurija
  • Fanconijeva anemija
  • anemija crnih fanova i dijamanta
  • velika talasemija
  • anemija srpastih stanica
  • kongenitalni metabolički poremećaji
  • autoimune bolesti (sistemski eritematozni lupus, reumatoidni artritis, mješovita bolest vezivnog tkiva)
  • multipla skleroza
  • amiloidoza (amiloidoza)

Najčešće indikacije za auto- i alotransplantaciju

Indikacije za AUTO-HSCT

  • akutna mijeloična leukemija
  • akutna limfoblastna leukemija
  • mijelodisplastični sindromi

Indikacije za ALLO-HSCT

  • plazma mijelom
  • nonhodgkinova limfa
  • Hodgkinov limfom

Transplantacija koštane srži: tečaj

1. faza - kondicioniranje

Postupak transplantacije koštane srži počinje uvođenjem intenzivne terapije protiv raka, koja se zove kondicioniranje. Cilj mu je uništiti ne samo stanice raka, već i limfocite primatelja koštane srži, što bi moglo dovesti do odbacivanja transplantata.

Kondicioniranje se sastoji u davanju primatelju tako visokih doza kemoterapeutskih agenasa ili u kombinaciji kemoterapije s radioterapijom kako bi se izazvalo nepovratno uništenje koštane srži. To je mijeloablativni tretman.

Glavne komplikacije ove terapije uključuju:

  • smanjen imunitet i osjetljivost na bilo kakve infekcije
  • mučnina
  • povraćanje
  • upala gastrointestinalne sluznice
  • pojava krvnih udara
  • gubitak kose

Važno je obavijestiti pacijente o mogućnosti odlaganja sperme u banku sperme i zamrzavanja jajnih stanica, jer takvo intenzivno liječenje može rezultirati gubitkom ili značajnim smanjenjem plodnosti.

II faza - implantacija

Matične stanice prikupljene od donora transplantiraju se u primatelja u obliku središnje intravenske infuzije, tj. pomoću punkcije u jednu od središnjih vena uspostavljenih u operacijskoj dvorani.

III faza - rano post-transfiguracijsko razdoblje

Tipično obilježje ranog posttransfuzijskog razdoblja je pojava pancitopenije, tj. smanjenje broja svih morfotičkih elemenata u krvi - eritrocita, trombocita i leukocita.

IV faza - regeneracija koštane srži

Transplantacija koštane srži: komplikacije

Bolest graft protiv domaćina (GvHD)

  • akutni GvHD (aGvHD)

Akutna bolest presatka protiv domaćinajavlja se unutar 100 dana nakon transplantacije. To je posljedica napada T limfocita donatora, tj. stanica imunološkog sustava, na tkiva primatelja.

Akutni GvHD može se povući ili postati kroničan. Vrijedi spomenuti da je to vodeći uzrok smrtnosti nakon transplantacije!

Unatoč odabiru HLA-kompatibilnih donora, može doći do GvHD-a i ranog odbacivanja transplantata jer postoje mnoge druge antigene determinante kodirane na drugim kromosomima koji se ne testiraju rutinski.

aGVHD je relativno česta reakcija, uočena u oko 40-70% pacijenata, stoga je toliko važno često pratiti stanje pacijenata koji su podvrgnuti zahvatu.

Opisana su tri karakteristična simptoma tipična za ranu GvHD reakciju:

  • promjene na koži kao što su crvenilo, mjehuri, generalizirana eritrodermija
  • abnormalnosti u funkciji jetre, koje se u početku vide samo kao laboratorijske abnormalnosti (povećane razine alkalne fosfataze i bilirubina)
  • vodenasti proljev

Prevencija akutne reakcije presatka protiv domaćina uglavnom se oslanja na ispravan odabir donora tkiva u HLA sustavu.

  • kronični (cGvHD, kronični GvHD)

Kronična bolest transplantata protiv domaćina javlja se više od 100 dana nakon transplantacije hematopoetskih matičnih stanica. Javlja se u otprilike 33% primatelja alografta od srodnih davatelja, ali se ne pojavljuje u primatelja autologne transplantacije.

Donatorske T stanice su odgovorne za razvoj ovog odgovora kod primatelja, jer prepoznaju primateljevo tkivo kao strano i uništavaju ga.

Kronična GvHD bolest zahvaća mnoge organe, simptomi uključuju promjene kože i sluznice, bolesti očiju, jetre, pluća, kao i patologije unutar gastrointestinalnog trakta.

Vrijedi spomenuti da je smrtnost tijekom kronične GvHD mnogo niža nego u tijeku akutne GvHD. Postoji ograničen i generalizirani oblik kronične bolesti presatka protiv domaćina.

  • Klasifikacija transplantacije kronične bolesti naspram primatelja

Ograničeni kronični GvHD
(jedan ili oba kriterija)

Ograničeno zahvaćenost kože
Disfunkcija jetre zbog cGvHD
Generalizirani kronični GvHD

Generalizirana zahvaćenost kože
ili
Ograničeno zahvaćanje kože i/ili disfunkcija jetre zbog cGvHD
i
Histopatologija jetreukazuje na kronični agresivni hepatitis, nekrozu ili cirozu jetre
ili
Zahvaćenost oka (Schirmerov test <5 mm)<5mm)
ili
Zahvaćenost manjih žlijezda slinovnica ili sluznice u biopsija usana
ili
Zapljena bilo kojeg ciljanog organa

Graft protiv leukemije (GvL)

Reakcija presatka protiv leukemije opažena je kod primatelja alografta, tj. kada hematopoetske matične stanice dolaze od srodnih ili nepovezanih donatora.

Nastaje zbog unošenja u tijelo primatelja stanica imunološkog sustava donatora, T limfocita i NK stanica, koje prepoznaju i uništavaju preostale stanice raka u tijelu primatelja.

Upala sluznice

Upala gastrointestinalne sluznice najčešća je komplikacija uočena u pacijenata koji su podvrgnuti transplantaciji koštane srži, uzrokovana intenzivnom kemoterapijom prije operacije.

Glavni simptomi su višestruki čirevi u ustima, mučnina, bolni grčevi u trbuhu i proljev. Zbog jake boli pri gutanju, neophodno je započeti parenteralnu prehranu.

Teška pancitopenija

Pacijenti koji su podvrgnuti transplantaciji koštane srži često prijavljuju smanjen broj svih perifernih krvnih zrnaca, tj. crvenih krvnih stanica, leukocita i trombocita. To može rezultirati pojavom:

  • teška, životno opasna anemija koja zahtijeva transfuziju eritrocita (koncentriranih crvenih krvnih stanica)
  • poremećaji zgrušavanja krvi, koji se očituju ovisno o stupnju trombocitopenije: ekhimoza, krvarenje, krvarenje iz nosa ili ušiju
  • teške bakterijske, gljivične ili virusne infekcije, koje zahtijevaju primjenu antibiotske terapije, antifungalnih ili antivirusnih lijekova, odnosno

Infekcije

Zbog smanjenog imuniteta, ljudi nakon transplantacije matičnih stanica koštane srži osjetljiviji su na bakterijske i virusne infekcije, kao i na gljivične infekcije. Najčešće otkriveni patogeni kod primatelja uključuju:

  • bakterija: pneumokok,Hemophilus influenzae
  • virusi: citomegalovirus, virusi iz skupineHerpes
  • gljivice:Candida ,Aspergillus ,Pneumocystis carinii

Odbijanje presađene koštane srži

Odbacivanje presađene koštane srži ozbiljna je komplikacija koja se viđa kod primatelja transplantacijealogenski, ne javlja se u autolognih primatelja transplantata (vlastita koštana srž uzeta prije intenzivnog liječenja).

Ovo je situacija u kojoj se transplantirane hematopoetske matične stanice ne počnu razmnožavati i diferencirati, tj. proces hematopoeze ne počinje.

Prognoza transplantiranih pacijenata

Relapsi bolesti zabilježeni su u literaturi mnogo češće kod primatelja autotransplantata nego kod primatelja alografta. To je vjerojatno zbog činjenice da u slučaju vlastite transplantacije koštane srži nisu uočene reakcije graft-versus leukemije, čije je obrazovanje vrlo povoljno.

Kategorija:

Kardiologija