Kada govorimo o poremećajima srčanog ritma, obično mislimo na sve vrste aritmija. Međutim, vrlo često čujemo za srčani blok. Što je srčani blok, kako ga prepoznati i liječiti? O tome razgovaramo s dr. stan. n. med. Maciej Sterliński s Odjela za poremećaje srčanog ritma, Institut za kardiologiju u Aninu.
- Kada čujemo "srčani blok" pada nam na pamet da se srce blokira, ali što je zapravo ovaj srčani blok?
Blok srca i blokada srca vrlo su uobičajeni pojmovi.
- Pa, krenimo profesionalno, medicinski od početka.
Zaista bih krenuo od početka, odnosno s kratkim prikazom strukture srca i opisom kako se pojavljuje i širi stimulacija srca na kontrakciju. Srce se sastoji od dvije pretklijetke i dvije komore, odvojene zaliscima. Svaka ventrikula, također kroz dva zaliska, pumpa krv u cirkulaciju u tijelu i u plućima. Da bi se srčani mišić ritmički kontrahirao, potreban mu je sekvencijalni signal za rad. Ovu funkciju obavlja posebna skupina stanica koje tvore sustav za provođenje podražaja. Prirodni pacemaker je sinoatrijalni čvor, koji se nalazi na zidu desne pretklijetke, odakle se ekscitacija vodi u vrlo važno područje koje se zove atrioventrikularni čvor, koji se nalazi na spoju atrija i ventrikula. Odatle, imps slijedi uzastopne staze, zvane His snop grane (lijevo i desno), do uzastopnih filamenata koji distribuiraju imps po ventrikularnom mišiću. Struja koja stimulira srce naziva se elektro-mehanička sprega. Priroda je stvorila savršena rješenja koja čovjek pokušava oponašati.
- Možemo li upotrijebiti usporedbu da to ilustriramo?
Kao slikovnu usporedbu možete koristiti principe rada motora: srce je pumpa, tj. cilindri s klipovima. Da bi motor radio nesmetano, potreban mu je sustav paljenja, odnosno snop kabela koji struju distribuira s točnošću od milisekundi. Ovaj snop kabela je sustav za provođenje podražaja. Ako sustav paljenja pokvari, motor gubi performanse, neredovito radi ili se isključuje. Ova usporedba također se prilično dobro primjenjuje na srčanu funkciju i poremećaje blokiranja provođenja impulsa u srcu.
- Daklekolokvijalno srčani blok, bavimo li se profesionalno blokiranjem provođenja impulsa kroz srce?
Točno u sustavu za provođenje podražaja srca.
- Odakle točno dolazi srčani blok? Koji je uzrok tome?
Poremećaji provođenja mogu biti stečeni ili, rjeđe, prirođeni, manifestirati se pri rođenju ili otkriti tijekom fetalnog života. Postoji i vrlo rijetka skupina progresivnih poremećaja provođenja koji su genetski, a samim tim i prirođeni, ali se postupno pogoršavaju s godinama. Potonje dvije situacije odnose se na djecu ili mlade, ali su na sreću mnogo rjeđe. Stečeni poremećaji izraz su različitih kardiovaskularnih bolesti ili starenja organizma i čine veliku većinu slučajeva koje pregledavaju kardiolozi. Sa stajališta opasnosti za naše pacijente, od ključne je važnosti učinkovitost atrioventrikularnog čvora, glavne "prijenosne stanice" stimulacije u ventrikule. Ako se tamo blokira signal za kontrakciju ventrikula, tj. glavne pumpe koja transportira krv u tijelo, to može imati vrlo ozbiljne posljedice. Na sreću, stanice sustava za provođenje podražaja ispod čvora imaju vlastiti automatizam, koji može biti oblik napajanja u nuždi, ali ovaj mehanizam se može brzo istrošiti.
- Imaju li kardiolozi bilo kakve podjele u težini bolesti?
Ovdje govorimo o "srčanom bloku", dakle govorimo o raznim oblicima poremećaja provodljivosti, ali usredotočimo se na atrioventrikularni čvor. Blokiranje u ovom čvoru ima tri stupnja: prvi (koji neki ljudi nazivaju povećanjem vremena provođenja do ventrikula), koji još ne prijeti. Drugi, kada se svaki imps koji nastaje u atriju ne vodi do ventrikula i - kao posljedica toga, izostaje bilo kakva kontrakcija srca. Treće, i najopasnije - zove se totalno, kada prestane provođenje u čvoru. Ovi poremećaji mogu biti paroksizmalni ili trajni.
- popraćeno bilo kakvim simptomima?
Mogu biti popraćeni različitim ozbiljnošću simptoma, uključujući gubitak svijesti. No, za nas liječnike važan je i detaljan mehanizam nastanka bloka u čvoru: je li to više zbog „umora“ ili oštećenja čvora. Možemo ga razlikovati na temelju EKG-a, ali ovo je više stručno znanje. Svi ovi elementi znače da možemo procijeniti rizik za pacijenta i, ovisno o stadiju bolesti, pažljivo ga promatrati ili pravilno suzbijati. Stupanji: Drugi i treći stupanj nazivaju se AV blokovi višeg stupnja i atvelika većina slučajeva zahtijeva hitno liječenje. Poremećaji provođenja u osoba s trajnom fibrilacijom atrija zaseban su oblik atrioventrikularnog bloka. Ovi bolesnici više nemaju mogućnost regpiriranja srčanog ritma sinoatrijalnim čvorom, jer je njegova funkcija donekle "zagušena" nepravilnom električnom aktivnošću atrija. Provođenje u klijetke postaje nepravilno – otuda i povijesni naziv fibrilacije atrija: potpuna aritmija. Kada je funkcija atrioventrikularnog čvora poremećena, broj otkucaja srca kod takvih bolesnika postaje sve redovitiji, ali i značajno usporava.
- Takvi pacijenti se tretiraju drugačije?
Za ove pacijente također postoje posebni kriteriji za dijagnozu bloka drugog i trećeg stupnja. Pojava i trajne fibrilacije atrija i poremećaja provođenja korelira s dobi bolesnika; ovo pitanje je domena kardiologije u starijih osoba. Na ovom mjestu moram naglasiti da je fibrilacija atrija, zbog svoje uobičajenosti, u izvjesnom smislu društveni problem suvremenog zdravstva, a njezino cjelovito liječenje - ne samo uz korištenje stimulacije, već i uz pomoć farmakoterapije ili drugih kirurških tehnike, kao što je transvaskularna ablacija, vrlo su važne.
- Rekli ste o starijim osobama, jesu li oni posebno ranjivi?
Poremećaji provođenja mogu se pojaviti u bilo kojoj fazi života, ali se javljaju sve češće s narednim desetljećima života. Starije osobe pate od raznih bolesti krvožilnog sustava, pa čak i osobe s prethodnim osjećajem zdravlja doživljavaju prirodno "starenje" sustava za provođenje podražaja, koji postaje sve manje učinkovit. U osmom-devetom desetljeću života najčešće se susrećemo s poremećajima provođenja kod trajne fibrilacije atrija. Ako dodamo da su starije osobe posebno podložne posljedicama ozljeda i invaliditeta, lako je razumjeti da je spriječiti ih da prespori rad srca – i posljedično slabljenja ili nesvjestice – ključno za njihovo funkcioniranje.
- Dakle, već znamo što je srčani blok, što je to, ali zar pacijent ne zna da ima srčani blok?
Pacijent rijetko zna da ima samo "srčani blok". Međutim, postoje simptomi koji vas mogu potaknuti da brzo odete liječniku ili bolnici.
- Što?
To uključuje iznenadnu slabost, vrtoglavicu, predsinkopu ili gubitak svijesti. Dovoljnorijetko, ali nažalost, prvi simptom može biti i iznenadni zastoj srca, a ovdje je važna sposobnost pružanja prve pomoći. Budući da se dobrobit i podnošljivost određenih bolesnih stanja uvelike razlikuju od osobe do osobe, događa se da osobe s uznapredovali poremećaji atrioventrikularnog provođenja osjećaju se sasvim dobro ili pripisuju laganu slabost trivijalnim uzrocima i ne žale se osobito na svoje zdravlje. Tada se blok može slučajno dijagnosticirati tijekom posjeta liječniku ili rutinskog EKG testa.
- Dakle, koja je dijagnostička procedura za srčani blok?
Svaki problem s kojim se javljamo liječniku zahtijeva prikupljanje detaljnog intervjua, odnosno podataka o tome na što se pacijent žali, od čega boluje, koje lijekove uzima i kakvo je njegovo okruženje. Također je potrebno pregledati bolesnika i propisati osnovne laboratorijske pretrage. Tada se donosi odluka o daljnjem postupku, tipičnom za dijagnostiku srčanih aritmija, koji najčešće uključuje: EKG, ehokardiografiju, dugotrajno snimanje EKG-a po Holteru, ponekad test opterećenja, kao i neinvazivni i invazivni dijagnostički pejsing. Dijagnostički postupak liječnik mora detaljno isplanirati.
- U slučaju blokade napadaja, postoji li situacija u kojoj se ništa ne događa tijekom EKG-a ili Holtera? Često se pacijenti tijekom pregleda osjećaju odlično, a onda samo dobiju napadaje, bilo srčani blok, tahikardija ili bradikardija.
Naravno. Ovo je najbolja definicija napadaja aritmije i moram reći da su to često dijagnostički vrlo teški slučajevi. Naravno, mogu se preporučiti vrlo česti EKG testovi ili Holter snimanja, ali možda nećete uhvatiti ovaj jedini trenutak kada dođe do blokade. A pacijent se nastavlja žaliti na vrtoglavicu ili nesvjesticu i očekuje pomoć.
- Koji je izlaz iz ove situacije?
Implantabilni snimač aritmije vrlo je vrijedna dijagnostička metoda kod takvih pacijenata. Riječ je o malom uređaju veličine duguljaste kapsule koji se gotovo u obliku injekcije može usaditi pod kožu prsnog koša. Takav snimač može pratiti i snimati srčani ritam nekoliko godina; Također se možete daljinski povezati s njim u bilo kojem trenutku i provjeriti njegove zapise. Nažalost, ovo još nije uređaj koji refundira Fond za zdravstvo, što je šteta. To bi omogućilo dijagnosticiranje ne samo bloka, već i raznih drugih aritmija kod mnogih pacijenata kojima je potrebna. Usluge postaju prilično uobičajena metodatelemedicina, koja omogućuje daljinsku procjenu EKG-a u specijaliziranim centrima. Također postoji sve više inovativnih tehnologija za praćenje srčanog ritma, kao što su aplikacije na pametnim telefonima ili majicama s ugrađenim elektrodama i mikroprocesorima.
- Ako imate dijagnozu, koje su mogućnosti liječenja srčanog bloka?
Općenito se može reći da, nažalost, ne postoje učinkoviti lijekovi za poremećaje provođenja srca, sve dok uzrok nije reverzibilna bolest koja se može uzročno liječiti. Ako prepoznamo više stupnjeve blokade: blok drugog i posebno trećeg stupnja, možda će biti potrebno ugraditi pacemaker. Vrste pacemakera su različite i zadatak nas - stručnjaka je da prilagodimo najprikladniji tip uređaja potrebama pacijenta. Posljednjih godina tzv bežični pacemakeri - male kapsule ugrađene unutar srca, koje su istovremeno autonomna elektroda za stimulaciju, mikroprocesor i baterija. Ovi se uređaji još uvijek ugrađuju u vrlo rijetkim i strogo definiranim slučajevima, kada je uporaba običnog pacemakera nemoguća ili je povezana s rizicima, ali će za nekoliko desetaka godina postati standard. Atrioventrikularni blokovi su polazna točka za takve elektrostimulatore srca. U Poljskoj već postoji nekoliko centara koji provode ove zahvate, uključujući Institut za kardiologiju u Varšavi. Vrijedi spomenuti i to da u slučaju bolesnika s teškim oblicima blokade, ali ne možemo odmah ugraditi pacemaker ili predvidjeti da imamo posla s reverzibilnom bolešću – možemo koristiti privremenu stimulaciju. Odnosno, umetnite tanku elektrodu u srce kroz venu ili zalijepite dvije gel elektrode na prsa i koristite vanjski pacemaker da stimulirate srce neko vrijeme, ako je potrebno.
- Koliko često se elektrostimulatori srca ugrađuju za srčane blokove?
Poljska je jedna od najnaprednijih zemalja u Europi kada je u pitanju dostupnost liječenja implantabilnim uređajima za srčanu elektroterapiju, uključujući pacemakere. Svatko kome je potreban srčani stimulator može biti siguran da će ovaj tretman biti pružen brzo. Godišnje u Poljskoj ugradimo oko 30.000 pacemakera, od čega je otprilike jedna trećina zahvata koji proizlaze iz dijagnoze atrioventrikularnog bloka. Stoga je lako izračunati da na milijun stanovnika naše zemlje godišnje oko 250 ljudi zahtijeva zaštitu pejsmejkera zbog atrioventrikularnog bloka.
- Koliko pacijenata ima srčane blokove? Tamo su nekestatistika?
Atrioventrikularni blok može biti bezopasan nalaz na EKG-u, može se pojaviti kao fiziološki fenomen kod mladih, posebno u sportu, a može zahtijevati i liječenje pacemakerom. Može se pretpostaviti da godišnje dijagnosticiramo više stupnjeve bloka kod nekoliko stotina ljudi na milijun i kod tih osoba razmišljamo o ugradnji pacemakera. Broj osoba s različitim oblicima AV bloka teško je točno procijeniti, ali je vjerojatno nekoliko puta veći.
- I na kraju - na što pacijenti trebaju obratiti pažnju prije postavljanja dijagnoze srčanog bloka?
Svatko, posebno starije osobe, treba obratiti pozornost na simptome koje sam ranije spomenuo. Svaka nesvjestica, vrtoglavica ili slabost trebali bi izazvati tjeskobu. Vrijedi tada otići u kliniku i reći liječniku o svojim bolestima. Tada će se napraviti barem EKG pretraga i, ako se pokaže prikladnim, preporučit će se daljnja dijagnostika. Gubitak svijesti je uvijek opasan i tada naravno morate pozvati hitnu pomoć. AV blok višeg stupnja obično je indikacija za pejsmejker.
- Točno, a pacijenti s dijagnosticiranom bolešću i implantiranim pejsmejkerima bi trebali paziti?
Ovo su moderni elektronički uređaji, ali samo uređaji. Trebate paziti na svoje zdravlje, pazite i na područje na kojem se nalazi srčani stimulator - izbjegavajte naporne pokrete ruku sa strane pacemakera i nemojte ga preopteretiti. Morate se pridržavati preporuka kardiologa, redovito ići na preglede i o svim uznemirujućim simptomima obavijestiti osoblje koje brine o pacijentima. Posebno treba reagirati kada se ponovno pojave simptomi slični ili isti kao prije implantacije (iako nisu uvijek povezani s istom bolešću). Budući da je stimulator umjetni implantat – strano tijelo, treba obratiti pozornost i na nagli porast temperature, zimicu, uznemirujuću slabost, kao i izgled kože iznad mjesta na kojem je uređaj ugrađen. Plavo, crveno ili natečeno područje može ukazivati na upalu i također se treba hitno posavjetovati sa svojim zdravstvenim radnikom.
Tekst je napisan povodom radionice Nove granice u interventnoj kardiologiji (NFIC).