Višestruko zatajenje organa (MODS) najčešći je uzrok smrti u jedinicama intenzivne njege. Definira se kao potencijalno reverzibilno zatajenje dva ili više organa ili sustava kao posljedica ozbiljnog fiziološkog poremećaja koji zahtijeva intervenciju za održavanje homeostaze. Koji su uzroci i simptomi zatajenja više organa? Kako se liječi MODS?
Sindrom višestruke organske disfunkcije(MODS - Sindrom višestruke organske disfunkcije) može biti primarni ili sekundarni. Primarno zatajenje više organa razvija se neposredno nakon djelovanja štetnog čimbenika, dok je sekundarno zatajenje više organa rezultat napredovanja nekontrolirane, generalizirane upalne reakcije.
Zatajenje više organa - uzroci
Sepsa je najčešći uzrok zatajenja više organa, što čini do 90 posto slučajeva MODS-a. Nije poznato zašto neki pacijenti sa sepsom ili SIRS-om (Systemic Inflamatory Response Syndrome) razvijaju MODS. Pretpostavlja se da određene genetske predispozicije mogu igrati važnu ulogu u ekspresiji upalnih medijatora koji dovode do poremećaja u međustaničnim komunikacijskim putovima.
Posljedica ovoga, s popratnim masivnim upalnim odgovorom kod SIRS-a ili sepse, je razvoj MODS-a. Postoje mnoge patofiziološke promjene tijekom MODS-a.
Aktivirani neutrofili, preko specifičnih adhezijskih molekula na svojoj površini, pričvršćeni su za vaskularni endotel. Kada se to dogodi, oslobađa se sadržaj neutrofilnih citoplazmatskih granula i endotel je oštećen. Kao rezultat, postaje propusna, što rezultira prodiranjem leukocita, makrofaga i limfocita iz krvnih žila u intersticijski prostor, uzrokujući oštećenje organa.
Istodobno, protrombotski čimbenici (npr. tkivni faktor) aktiviraju sustave komplementa i zgrušavanja, što rezultira stvaranjem mikrougrušaka. Osim toga, tromboza malih krvnih žila razvija se kao izraz inhibicije fibrinolize, što je posljedica smanjene koncentracije proteina C, antitrombina III i inhibitora puta tkivnog faktora.
Rezultat niskog krvnog tlaka i niskog minutnog volumena jeHipoperfuzija organa i hipoksija tkiva također dovode do progresivnog oštećenja organa. Dodatni čimbenik koji pokreće kaskadu upalnog procesa je smanjena crijevna perfuzija s naknadnim oštećenjem crijevne sluznice i premještanjem bakterija koje koloniziraju gastrointestinalni trakt u visceralnu cirkulaciju.
Pacijenti s MODS-om, u vrijeme postavljanja dijagnoze, obično imaju disfunkciju 2-3 sustava, pri čemu su dominantni simptomi hipoksija, šok i oligurija.
Višeorgansko zatajenje - klinička slika i liječenje
Najčešći dominantni simptom zatajenja više organa je primarna ozljeda pluća praćena respiratornim zatajenjem. Neposredni uzroci su:
- upala pluća
- aspiracija želučanog sadržaja
- udisanje toksina ili dima
- ozljeda prsnog koša
- neizravni uzroci uključuju:
- sepsa
- izvantjelesna cirkulacija
- pankreatitis
- ozljede smještene izvan prsnog koša ili povećani respiratorni napor i oštećenje dijafragme.
Kako bi se smanjio rizik od barotraume, volutraume i biotraume, plimni volumeni ne veći od 6 ml / kg tjelesne težine u bolesnika s mehanički ventilacijom. i inspiracijski tlak ne veći od 30 cm H2O.
U liječenju je važno započeti reanimaciju i cirkulaciju u pravo vrijeme.
Kardiovaskularna disfunkcija uzrokuje oštećenje transporta i isporuke kisika u tkiva, što rezultira oštećenjem drugih organa. Rezultat je generalizirane periferne vazodilatacije povezane s lokalnim otpuštanjem endotelnog dušikovog oksida i smanjenjem minutnog volumena srca i ventrikularnog punjenja. Posljedica neadekvatne opskrbe kisikom i hipoksije tkiva je sve veća metabolička acidoza i povećanje koncentracije laktata u krvi.
Smanjen minutni volumen srca može biti glavni pokazatelj progresije bolesti i, zajedno s dijastoličkim zatajenjem, povezan je s lošijom prognozom. Može biti popraćeno oligurijom i zbunjenošću. Bolesnici često razvijaju tahikardiju kao odgovor na upalne medijatore i povećanu aktivnost simpatičkog živčanog sustava. Povećana propusnost kapilara uzrokuje periferni edem i hipovolemiju, dok je u plućima, zbog povećane propusnosti kapilara, poremećena izmjena plinova.
Mjerenja zasićenosti venske krvi i laktata rutinski se provode kako bi se odredio i izjednačio dug kisika. Od posebne je važnosti u prvih 6 sati septičkog šokakorištenje inotropnih pozitivnih lijekova i reanimacija tekućinom, što značajno smanjuje zatajenje organa i smrtnost.
Akutno zatajenje bubrega relativno je česta komponenta zatajenja više organa s višefaktorskom etiologijom. Neovisan je čimbenik rizika, povećavajući stopu mortaliteta na 45-70% uz istodobno postojanje septičkog procesa. Značajno povećanje smrtnosti viđa se kada se zatajenje bubrega kombinira s respiratornim zatajenjem.
Disfunkcija probavnog sustava u bolesnika s MODS-om dovodi do pojave proljeva u bolesnika zbog razvoja netolerancije na hranu. To je posljedica poremećenog regionalnog protoka krvi, gastrointestinalnog motiliteta i abnormalnosti njegove bakterijske mikroflore.
Kako bi se smanjio rizik od krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta, koristi se profilaksa stresnog ulkusa, rana dijagnoza i liječenje infekcija kao i poboljšani postupci reanimacije. Također se preporučuje korištenje parenteralne prehrane. U prisutnosti usporene perist altike koriste se prokinetički lijekovi.
Akutno zatajenje jetre povezano je s kolestazom i povećanom razinom bilirubina u krvi. Dodatno, moguće je primijetiti povećanje transaminaza, proteina C, α1-antitripsina i smanjenu razinu albumina. Najčešći simptomi živčanog sustava su poremećaji svijesti koji su posljedica hipoksije i hipotenzije. Osim toga, može se pojaviti sljedeće:
- encefalopatija
- metabolički poremećaji
- oticanje mozga
- smanjena perfuzija mozga i mikrocirkulacija mozga.
Polineuropatija i miopatija, kao i popratna periferna demijelinizacija i oštećenje aksona nisu neuobičajeni. Treba imati na umu da koma zbog encefalopatije korelira s povećanom smrtnošću. U slučaju lezija u krvi, leukocitoza je najčešća patologija. Također je moguće imati blagu anemiju povezanu sa supresijom koštane srži i ishemijom. Štoviše, trombocitopenija je jedan od markera zatajenja više organa. To je posljedica intravaskularne konzumacije i smanjene proizvodnje trombocita povezanog sa supresijom koštane srži, a također se može inducirati heparinom.
Diseminirana intravaskularna koagulacija (DIC) vrlo je česta u bolesnika s višestrukim zatajenjem organa, karakterizirano produljenim vremenom zgrušavanja krvi, trombocitopenijom i niskim razinama fibrinogena i proteina C, što rezultira krvarenjem i anemijom. To dovodi do hipoksijeoštećenja tkiva i organa. Tijekom DIC-a preporučuje se profilaksa duboke venske tromboze.
Disfunkcija imunološkog sustava očituje se oslabljenim odgođenim reakcijama preosjetljivosti, smanjenom proizvodnjom antitijela i abnormalnim odgovorima limfocita. To može dovesti do infekcije virulentnim mikroorganizmima.
Rano liječenje ciljanim antibioticima ključno je za smanjenje smrtnosti u akutnoj sepsi. Također, selektivna dekontaminacija gastrointestinalnog trakta neapsorbirajućim antibioticima smanjuje kolonizaciju gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta i smanjuje rizik od upale pluća povezane s mehaničkom ventilacijom. Multiorgansko zatajenje negativno utječe na 4 glavne neuroendokrine osi:- prvo, poremećaj osovine hipotalamusa i štitnjače dovodi do sindroma niskog T3, a smanjeno lučenje tiroksina korelira s povećanom smrtnošću
- drugo, postoji relativan nedostatak vazopresina u septičkom šoku
- treće, u slučaju osi glukoza-inzulin, hipoglikemija je često povezana s relativnom inzulinskom rezistencijom zbog lučenja proupalnih citokina i hiperglikemijskih hormona; stroga kontrola glikemije smanjuje zatajenje više organa
- četvrto, citokini utječu na osovinu hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda, što dovodi do povećanja koncentracije kortizola u krvnoj plazmi, međutim, treba imati na umu da razina kortizola može biti neadekvatna, zbog prisutnost adrenalne insuficijencije, primjena niskih doza glukokortikosteroida preporučuje se samo u septičkom šoku koji ne reagira na primjenu vazopresora
Ukratko, bit liječenja zatajenja više organa je terapija koja podržava svaki organ koji zataje. Kako bi se u najkraćem mogućem roku uspostavio adekvatan tretman, redovito se prati kliničko stanje bolesnika i prate se pojedini organi invazivno ili neinvazivno. Pravilna dijagnoza omogućuje odgovarajuće kauzalno liječenje, odgovarajuću njegu i podršku oštećenim organima u jedinici intenzivne njege.
Posebna pažnja posvećena je pacijentima sa sepsom - oni zahtijevaju hitnu primjenu antibiotika i kontrolu infekcije, uključujući kirurško liječenje.
Ne treba zaboraviti da su pacijenti s oslabljenim obrambenim mehanizmima pod povećanim rizikom od razvoja sepse i MODS-a. To uključuje pacijente na kemoterapiji, starije osobe, opekline, ozljede više organa, dijabetes, kroničnu insuficijencijububrezi i/ili jetra, osobe s respiratornom potporom ili s kateterima.
Zatajenje više organa - prognoza
Rizik od smrti tijekom zatajenja višestrukih organa raste s brojem otkazivanja sustava te s težinom i trajanjem zatajenja. Vrijedi znati da disfunkcija svakog sljedećeg organa povećava rizik od smrti za čak 15%. Otprilike trećina smrtnih slučajeva dogodi se unutar prvih 48 sati, a 80% onih s MODS-om umire unutar 14 dana.
Postoje neki nepovoljni prognostički čimbenici, uključujući akutnu bolest, acidozu, starost, infekciju otpornim organizmima i oslabljen imunološki odgovor. Pacijenti koji prežive zahtijevaju dugotrajnu i intenzivnu njegu i rehabilitaciju - nakon 6 mjeseci samo 50% njih vraća se svojim uobičajenim aktivnostima.
