U Poljskoj postoje moderne metode liječenja ne-malih stanica raka pluća. Unatoč tome, stopa preživljavanja bolesnika, posebice onih s lokalno uznapredovalim, neoperabilnim oblikom ove bolesti, još uvijek je preniska. U međuvremenu, čak sedam od 10 takvih pacijenata moglo bi živjeti dulje ako bi se liječili u skladu s važećim standardima. Razgovaramo s prof. dr. hab. n. med. Jacek Fijuth, predsjednik Poljskog društva za onkološku radioterapiju.
Profesore, dijagnoza "rak pluća" mnogima zvuči kao rečenica. Koliko dugo pacijenti u prosjeku žive nakon dijagnoze?
Prof. Jacek Fijuth:Nažalost, rak pluća povezan je s lošom prognozom, uglavnom zato što se dijagnosticira prekasno. Čak jedna trećina pacijenata ima treći stadij kliničkog napredovanja, tj. lezija je neoperabilna. U 2013. samo 10 posto. pacijenti u trećem stadiju napredovanja preživjeli su pet godina od postavljanja dijagnoze, tako da je ovo vrlo loš rezultat. U prvoj i drugoj fazi napredovanja, gdje lezija može biti operativna, preživljavanje ovisi o mnogim kliničkim čimbenicima, uglavnom o lokalnom napredovanju, potpunoj resekciji, zahvaćenosti limfnih čvorova i potrebi za pomoćnim liječenjem. Općenito, preživljenje raka pluća u Poljskoj se donekle poboljšalo, ali referentna točka su podaci iz 2013. To je kasna dijagnoza raka i dosad je bilo teško postići zadovoljavajuće rezultate liječenja.
Tko češće obolijeva, muškarci ili žene? I da li se broj oboljelih smanjuje ili povećava?
Trenutno, u slučaju oba spola zajedno, to je najčešći rak u Poljskoj i u svijetu. I dok je incidencija ovog karcinoma nešto manja kod muškaraca, kod žena je nažalost sve veća. U Poljskoj ih imamo oko 22,5 tisuća. nove slučajeve svake godine. Predviđa se da će u 2025. godini to biti 23,5 tisuća pacijenata godišnje s trendom rasta. Vrijedi naglasiti da je kod oba spola i najčešći uzrok smrti. Dakle, sve govori samo za sebe: najčešći rak, najčešći uzrok smrti, loši rezultati liječenja. Dakle, postoji nešto čega se treba bojati. Problem je što je ovaj tumor uu svom ranom obliku, praktički je asimptomatska, a simptomi, ako se pojave, mogu oponašati druge, banalnije bolesti. Samo u uznapredovalom obliku izaziva tipične simptome kao što su kronična upala, ponavljajuća upala pluća, otežano disanje, kašalj ili hemoptiza.
Koja je dijagnoza ovog raka?
Svaka osoba koja ima simptome povezane s plućima treba posjetiti liječnika opće prakse koji bi takvog pacijenta trebao uputiti pulmologu, odnosno specijalistu koji se bavi liječenjem plućnih bolesti. Većina oboljelih od raka dijagnosticira se na plućnim odjelima, gdje se također utvrđuje stadij raka. Ovdje treba postaviti dijagnozu.
Kao dio dijagnoze, provode se brojni testovi, uključujući bronhoskopiju i mikroskopski pregled kako bi se potvrdilo da imamo posla s rakom. Nakon obavljenog kompletnog niza dijagnostičkih pretraga treba se održati multidisciplinarna konzultacija na kojoj se treba donijeti odluka o tome koji će oblik liječenja biti prikladan za pacijenta. Na takvom konzilijumu treba biti prisutan pulmolog koji također ima znanja iz područja farmakološkog liječenja karcinoma, te torakalni kirurg i radioterapeut onkolog.
Pa, to se nažalost ne događa često. Odluku o započinjanju kemoterapije kod bolesnika u trećem stadiju, na primjer, obično donosi liječnik. Liječenje počinje u plućnom odjelu, a pacijentu se daju četiri, ponekad i šest ciklusa liječenja, a tek nakon završetka kemoterapije pacijent se prebacuje u strogo onkološki centar.
U Poljskoj samo nekoliko centara ima multidisciplinarne odjele, pulmološke i onkološke klinike. Primjer je Onkološki centar u Varšavi, gdje postoje klinike za organe, gdje je takva dijagnoza i kvalifikacija za liječenje potpuna i prikladna.
Vrijedi zapamtiti da su rak pluća zapravo dvije skupine karcinoma koje se različito liječe. Prva skupina je karcinom pluća malih stanica, gdje se uglavnom koristi kemoterapija, a radioterapija je od komplementarne važnosti. Druga skupina je rak pluća nemalih stanica, koji čini 80-85 posto. svi slučajevi.
Koje su trenutne mogućnosti liječenja pacijenata s karcinomom pluća nemalih stanica?
Kod kirurških oblika, tj. u prvom i drugom stadiju, gdje se te lezije mogu ukloniti, gdje nisu zahvaćeni medijastinalni limfni čvorovi i nisu infiltrirane medijastinalne strukture, izvodi se kirurška resekcija. Zatim se, ovisno o situaciji, daje pomoćno liječenje, obično kemoterapija. U jednomu trećem slučaju tumor se ne može operirati. Ova skupina bolesnika je vrlo raznolika, s manje ili više uznapredovalim primarnim tumorima, manje ili više uznapredovalim čvornim lezijama, gdje je tumor lokalno uznapredovao, ali nije prešao granicu prsnog koša, te nema udaljenih metastaza.
Velika većina takvih pacijenata u Poljskoj liječe se u suprotnosti sa standardima, tj. liječenje počinje kemoterapijom, a zatim se pacijent upućuje na radioterapiju. Ovaj režim liječenja poznat je kao sekvencijalno liječenje. Ova strategija liječenja zamijenila je neovisnu radioterapiju prije nekoliko godina. Međutim, sa stajališta trenutnih standarda, ovo je pogrešan pristup.
Već 2010. godine objavljena je meta-analiza koja je pokazala da je istovremena radiokemoterapija, kada se provodi nekoliko ciklusa kemijskog tretmana tijekom šest tjedana radioterapije, mnogo korisnija za pacijenta u odnosu na sekvencijalno liječenje. Dovoljno je kombinirati ove dvije metode, a to se pretvara u poboljšanje ukupnog preživljavanja. A u američkim, europskim i nedavno i poljskim preporukama to se smatra standardom ponašanja.
Postoje i pacijenti čija se bolest u četvrtom stadiju dijagnosticira kao metastatska bolest, s udaljenim metastazama. Donedavno je ovdje osnovni oblik liječenja bila kemoterapija. Trenutno su dostupni različiti programi lijekova, također u Poljskoj, koji omogućuju primjenu - ovisno o molekularnom profilu - molekularno ciljanog liječenja ili imunoterapije.
Zašto se pacijenti ne liječe u skladu sa standardima?
To je zbog nekoliko čimbenika. Veliki je problem što se o slučajevima mnogih pacijenata ne raspravlja na multidisciplinarnim konzilijima, što je apsolutna osnova u onkologiji. Nakon utvrđivanja stupnja napredovanja, skupina od najmanje ova tri stručnjaka za farmakološko liječenje, radioterapiju i kirurgiju trebala bi raspraviti slučaj i odlučiti o odgovarajućem postupku. U međuvremenu, ti se konzilijci ili ne održavaju ili su ograničeni u broju, radioterapeut često nema utjecaja na proceduru.
Određeni postotak pacijenata u trećem stadiju napredovanja nakon kemijskog tretmana mogao bi se operirati, ali to zahtijeva početnu konzultaciju torakalnog kirurga. Nažalost, često se ovo liječenje počinje kemoterapijom u namjeri da se može izvesti kirurški zahvat, ali se ispostavi da je taj zahvat, unatoč kemoterapiji, bilo i nemoguće izvesti, a time se zatvara put suvremenomkonsolidacijski tretman imunoterapijom.
Prije nekoliko godina pokrenuta je multicentrična studija pod nazivom PACIFIC, koja je uključivala nekoliko stotina pacijenata. Njegovi rezultati pokazuju da se zahvaljujući korištenju istodobne radiokemoterapije s konsolidirajućom imunoterapijom postotak pacijenata koji su preživjeli 5 godina porastao na 43%. naspram 36 posto nakon radiokemoterapije, bez konsolidacijskog tretmana. Ali i u svijetu i u Poljskoj, program lijekova zahtijeva da pacijenti koji su kvalificirani za takvo liječenje imaju istovremenu radiokemoterapiju. Sekvencijski tretman zatvara put imunoterapiji, odnosno ovom modernom tretmanu, koji je apsolutni standard u cijelom svijetu u Sjedinjenim Državama, Japanu, Kanadi i cijeloj zapadnoj Europi.
Naše preporuke također govore da bi pacijent trebao biti podvrgnut simultanoj radiokemoterapiji, ali, nažalost, stvarnost je daleko od idealne, jer za oko 2.000 pacijenata - to su procjene temeljene na podacima nacionalnog konzultanta iz područja kliničke onkologije - koji bi bili podobni za radioterapiju i kemoterapiju, nakon odabira bolesnika koji zadovoljavaju ove kriterije, oko 1000 pacijenata godišnje bi trebalo primati istovremenu radiokemoterapiju, a oko 300 pacijenata, odnosno manje od 1/3 pacijenata.
A ostali razlozi?
Prvo, radiokemoterapija traje šest tjedana, a ako pacijent zahtijeva hospitalizaciju - a ti pacijenti često imaju preklapajuće plućne bolesti kao što su astma, KOPB, zatajenje cirkulacije i plućna fibroza - nema načina da NHF plati za transport plućnog bolesnika u radioterapijski odjel. Uredba NHF-a favorizira kombinirano liječenje koje se provodi u jednom centru, to je skuplje. Međutim, ne postoji propis za nagrađivanje standardizirane radiokemoterapije ako se provodi u dva različita centra. S obzirom na takve prepreke, plućni centri nisu zainteresirani za subvencioniranje ovog liječenja, na primjer u obliku pokrivanja troškova prijevoza za nekoliko tjedana.
U svakom slučaju, sama dijagnoza, koja uključuje niz različitih postupaka, često ima cijenu ispod ili na granici vlastitih troškova ovih pretraga.
Drugi problem je psihološki otpor zbog činjenice da radiokemoterapija ima jedan mali defekt u obliku reakcije zračenja iz jednjaka, koja prolazi kroz medijastinum. U nekoliko ili desetak posto pacijenata, intenzivna reakcija na zračenje iz jednjaka može predstavljati problem. Ova reakcija je povezana s bolom i poteškoćama pri gutanju i uobičajeno je u zajednici onkologa i pulmologa da je istovremena radiokemoterapija previše toksična.
ZSa žaljenjem moram reći da unatoč činjenici da čelnici medicinske zajednice nastoje promovirati ovu metodu liječenja, jer ona znači puno bolju preživljavanje pacijenata i otvara put imunoterapiji, koja je uopće iskorak, postoji još uvijek znanje o učinkovitosti ovog tretmana i prednostima koje proizlaze iz njega su nedostatne, stalno se susrećemo s administrativnim preprekama koje ometaju suradnju između centara ili nevoljkost samoj metodi koja je posljedica pretjeranog straha od toksičnosti.
U mnogim centrima liječnici također idu lakšim putem, jer pacijentima može biti potrebna intenzivnija i skuplja skrb. Ono što je važno, s tehničkog gledišta, u svim radioterapijskim jedinicama u Poljskoj moguće je provoditi modernu radiokemoterapiju, koja omogućuje značajno smanjenje toksičnosti jednjaka. S tim ne bi trebalo biti problema, ali samo 1/3 pacijenata prima ovaj tretman.
Gospodine, profesore, što bi onda trebalo promijeniti da bi svaki bolesnik dobio ispravan tretman? Hoće li Nacionalna onkološka mreža nešto poboljšati u tom pogledu?
Neophodna je stalna edukacija, posebno u području molekularne biologije, dijagnostičkih i terapijskih metoda, kao i bliska multidisciplinarna suradnja u području suvremenih metoda liječenja bolesnika s karcinomom pluća nemalih stanica.
Također se nadam da će se Nacionalna onkološka mreža dosta promijeniti u tom pogledu. To je novi koncept funkcioniranja onkoloških centara, u određenom smislu hijerarhijski. Alat za procjenu ispravnosti funkcioniranja ove mreže su tzv. mjere, odnosno parametri pomoću kojih se iz različitih kutova procjenjuje funkcioniranje onkoloških centara.
Jedan od takvih parametara je korištenje simultane radiokemoterapije u odgovarajućoj indikaciji. Ako centar ne koristi takav tretman, podaci o njemu će se pojaviti u izvješću, jer će centri morati prijaviti vrijeme dijagnosticiranja pacijenata, potpunost provedene dijagnostike, cjelovitost multidisciplinarnog savjetovanja i primijenjenog liječenja - i da li je pravilno primijenjen na pacijente kod kojih je određena organizacijska jedinica podvrgnuta dijagnostici, kao i kolika je bila učinkovitost ovog tretmana, njegova toksičnost i kakva sigurnost.
Ovaj koncept nije svima po volji, ali mreža će dosta disciplinirati centre. Za one koji se bave zdravstvom to će značiti puno više posla, ali za dobrobit bolesnika. A zapravo, to je za sve nas, jer, nažalost, rak je civilizacijska bolest, pa bismo trebali misliti da nesamo za ljude koji su sada bolesni, ali i za one koji će se razboljeti u budućnosti.
PROF. DR HAB. N. MED. JACEK FIJUTH
Predsjednik poljskog društva onkološke radioterapije, voditelj Odjela za radioterapiju Medicinskog sveučilišta u Lodzu i Odjela za teleradioterapiju Regionalnog centra za onkologiju i hematologiju u Lodzu, član Odbora za medicinsku fiziku, radiobiologiju i Image Diagnostics Poljske akademije znanosti, član Znanstvenog vijeća Nacionalnog instituta za onkologiju. Akademski nastavnik, koautor preko 150 znanstvenih publikacija i poljskih smjernica za kombinirano liječenje u području karcinoma središnjeg živčanog sustava, mokraćnog i probavnog sustava. Jedan od autora izvještaja "Istovremena radiokemoterapija u liječenju bolesnika s ne-malih stanica, neoperabilnim karcinomom pluća."