Mnogi ljudi s dijabetesom se boje inzulina i htjeli bi ga izbjeći pod svaku cijenu. Stječemo nove saveznike u liječenju ove kronične bolesti. Čak se ispostavilo da se primjena inzulina može prekinuti i zamijeniti drugim pripravcima. Kada je potreban inzulin, a kada su tablete dovoljne?
Kada gušterača ne proizvodi inzulin - to je slučaj kod dijabetesa tipa 1 - pacijenti moraju uzimati ovaj hormon. Uliječenje dijabetesatip 2 počinje s lijekovima koji se uzimaju na usta ili odmah s inzulinom. Kako točno izgleda liječenje, kakav učinak antidijabetika, kada trebamoinzulin , a kada trebamotableteobjašnjava dijabetologinja izv. prof. dr. hab. n. med. Grzegorz Rosiński iz Medicinskog centra Medicinskog sveučilišta u Varšavi.
Što je novo u vezi s tabletama inzulina?
Dok. dr. hab. n. med. Grzegorz Rosiński: Kod pacijenata sa očuvanom funkcijom rezidualnih ß-stanica gušterače, moguće je prijeći s terapije inzulinom na oralnu terapiju, davanjem zajedno s metforminom modernog inkretinskog lijeka - saksagliptina.
Koji se lijekovi osim inzulina mogu primijeniti kod dijabetesa tipa 2?
G.R.: U Poljskoj većina pacijenata koristi - u različitim kombinacijama - lijekove dobivene od bigvanida (metformina), sulfonilureje (PSM) i akarboze. Metformin smanjuje inzulinsku rezistenciju i olakšava pretvorbu glukoze u energiju. Obično se njime počinje liječenje, posebice dijabetičara s popratnom pretilošću. Metformin se može primijeniti sam ili zajedno s drugim pripravcima koji snižavaju šećer u krvi ili s inzulinom. Lijekovi iz skupine PSM povećavaju proizvodnju i oslobađanje inzulina iz ß-stanica gušterače, te povećavaju osjetljivost na inzulin. Daju se osobito kada sam metformin proizvodi učinke. Akarboza smanjuje crijevnu apsorpciju glukoze, a time i povećanje glukoze nakon obroka. Koristi se samostalno ili u kombinaciji s metforminom i drugim lijekovima.
Koji lijekovi su dostupni dijabetičarima u inozemstvu?
G.R.: U ranoj fazi dijabetesa tipa 2, u borbi protiv postprandijalne hiperglikemije, aluminidi u kombinaciji s metforminom, koji nisu dostupni u Poljskoj, koriste se dobro. Poput sulfonilureje, utječu na rano oslobađanje inzulina iz ß-stanica, povećavaju ga i djeluju kratko i brzo. UZa razliku od sulfonilureje, alinidi ne uzrokuju pad šećera između obroka ili na prazan želudac. Tu su i glitazoni, također nedostupni u Poljskoj, koji pojačavaju djelovanje inzulina u mišićnom i masnom tkivu, poboljšavaju transport glukoze u stanice i metabolizam lipida, zahvaljujući čemu se smanjuje inzulinska rezistencija, smanjuje šećer, a mijenjaju se i parametri metabolizma lipida. poboljšana. No, uvijek se procjenjuju moguće kontraindikacije, jer su studije pokazale da ova skupina lijekova nepovoljno utječe na rizik od srčanog udara, kao i na pogoršanje simptoma zatajenja srca ili osteoporoze. Glitazoni su indicirani u kombinaciji s metforminom ili drugim lijekovima, ali ne i s inzulinom. Na početku spomenuti inkretinski lijekovi (dostupni kod nas, ali se ne refundiraju), koji djeluju slično crijevnim hormonima, vrlo su obećavajući. Imaju nizak rizik od hipoglikemije i imaju zaštitni učinak na ß-stanice gušterače. Najnovija istraživanja pokazuju da neki dijabetičari tipa 2 koji su već počeli koristiti inzulin mogu prijeći na kombinaciju dva oralna lijeka – metformina i novog lijeka saksagliptina, upravo iz skupine tzv. inkretinski lijekovi
Može li se dijabetes dobro liječiti samo tabletama?
G.R.: U liječenju ove bolesti na prvom mjestu je promjena načina života: promjena prehrane i redovita tjelesna aktivnost, nakon čega slijedi farmakološko liječenje. Dijetu i tjelovježbu često zanemaruju i dijabetolozi i pacijenti. Stoga se stalno mora naglašavati da nema druge mogućnosti dobre kontrole dijabetesa osim kombinirane primjene odgovarajuće prehrane, vježbanja i farmakologije. To se odnosi na dijabetes tipa 2, koji iznosi 80 posto. slučajevima ove bolesti. Čini se da nakon nekog vremena liječenja tabletama – kraće, ako se terapija ne vodi – pacijent prelazi na inzulin. Obično trajno, kada je loše liječenje rezultiralo "izgaranjem" stanica koje proizvode inzulin. U potpunoj odsutnosti endogenog inzulina, tablete nisu dovoljne i moraju se nabaviti izvana. Ali postoje i privremeni pomaci na inzulin, npr. u pripremi za operaciju, teške bolesti, npr. upala pluća, srčani udar i povezani veliki stres za tijelo. Tada ćete morati dati inzulin jer će šećeri brzo rasti. Također, ako dijabetičarka liječena oralnim lijekovima zatrudni, prelazi na inzulin.
Na kojoj razini glukoze u krvi trebate prijeći s tableta na inzulin?
G.R.: Uz lošu kontrolu dijabetesa, što se očituje lošim razinama šećera neko vrijeme ili povećanjem postotka indeksa dugoročne kompenzacije - što je glikirani hemoglobinHbA1c - ili ako se pojave komplikacije. Granica je HbA1c – 7 posto. Prije je Poljsko društvo za dijabetes smatralo 6,1 posto normom, ali danas znamo da zajebavanje ovog rezultata često dovodi do hipoglikemije. U mnogim zemljama smatra se da nema smisla previše smanjivati taj omjer, jer to - zbog hipoglikemije - donosi više štete nego koristi. Ali kada HbA1c ostane iznad 7%, potreban je inzulin.
Nudi li se mlađim ljudima da brže pređu na inzulin?
G.R.: Poznato je da je najbolji lijek za mladima uz dijetu i tjelovježbu postoji inzulin. Ako se korekcija ne postigne oralnim liječenjem, ne smije se nastaviti sve dok se ne razviju komplikacije. Moramo odrediti koliki je dio pacijentove vlastite proizvodnje inzulina. Ponekad morate uzeti u obzir inzulinsku rezistenciju, jer s njom, unatoč visokoj proizvodnji, inzulin nije dovoljan; s težinom od 70 kg zadana količina vlastitog inzulina bila bi dovoljna, ali s težinom od 120 kg treba dati dodatni inzulin. Što se tiče dobi - stariji ljudi često imaju komplikacije, od kojih je najopasnije zatajenje bubrega. Ovo je indikacija za prijelaz na inzulin. Nedavno se vodila rasprava o tome smijete li uzimati metformin kod zatajenja bubrega. Trenutno se vjeruje da se ne može uzimati - svako oštećenje bubrega, smanjenje glomerularne filtracije trebali bi biti indikacija da pacijenti s dijabetesom pređu na inzulin.
Ako postoje komplikacije, to znači da je pacijent loše liječen?
G.R.: Pacijent često misli da je liječnik odgovoran za komplikacije, ali je liječnik samo njegov savjetnik. Što god pacijent jede ili redovito uzima lijekove, redovito vježba – to je njegova stvar. Nažalost, komplikacije su česte. I zato je potrebno vrlo pažljivo provjeriti je li dopušteno odmah davati lijek na usta ili inzulin. Možda neće biti dovoljno liječiti dijabetes samo dijetom, tjelovježbom i tabletama. Ali najčešći je kasni neuspjeh lijekova sulfonilureje i tada se mora dodati vanjski inzulin.
I onda prelazite s tableta na inzulin?
G.R.: Ja to radim na sljedeći način. Uvjeravam pacijenta da koristi inzulin, dajem mu jednom dnevno prije spavanja dugodjelujući inzulin – dugodjelujući analog ili NPH inzulin. Postoje različiti režimi - ovisno o razini glukoze u krvi natašte - metode postavljanja večernje doze inzulina, na početku ne dajem više od 10-14 jedinica. Gledam šećere i sukladno tome prilagođavam dozu. Ako ocijenim da uz postojeće komplikacije liječenje oralnim lijekovima više nije moguće, prelazim na liječenje samo inzulinom. Glikirani hemoglobin označavam kao stodana - ako nema poboljšanja, prilagodim dozu.
Koliko u prosjeku traje oralno liječenje?
G.R.: Ovo je procijenjeno u studiji POLDIAB, koja utvrdili da je to razdoblje 10-12 godina. Ali imam pacijente koji se liječe oralno već 20 godina.
Što mislite o trendu liječenja inzulinom što je prije moguće?
G.R.:Ovo je rezultat glukotoksičnosti - ako je vaša razina šećera visoka, morate je smanjiti što je prije moguće. Kada je prof. Berger je bio na čelu Europskog društva za istraživanje dijabetesa, smatrao je da se dijabetes treba liječiti samo inzulinom. Tendencija je bila sljedeća – prijeđimo što prije na inzulin, ne čekajmo komplikacije, nego ih preduhitrimo. Počnimo s liječenjem inzulinom kako bismo brzo smanjili šećer, kako ova visoka razina ne bi što više oštetila tijelo. A onda, kada se razina glukoze u krvi izjednači, razmislite što dalje i odmah prijeđite na tablete ili inzulin.
Inzulin je blagodat, ali pacijenti se od njega brane. Zašto se to događa?
G.R.: Istraživanja među pacijentima i moje vlastito iskustvo pokazuju da se mnogi od njih boje uporabe inzulina, uključujući . zbog straha od hipoglikemije. Međunarodna studija (GAPP, 2010.) pokazala je da se čak 67% ljudi boji hipoglikemije. bolesnika. Ovo je jedan od najvažnijih razloga za preskakanje doza inzulina ili neupotrebu inzulina kako vam je propisao liječnik. Često, kada pacijentu kažem: prelazimo na inzulin, on se brani. Onda mu dam recept za bijeli štap, a on pita: zašto mi treba ovaj štap? Ja kažem: bez inzulina ćeš oslijepiti. Tada ga pristaje uzeti. Ali samo na dva tjedna, probno. Dolazi nakon dva tjedna i najavljuje: Ne želim tablete, napokon se osjećam dobro. Prije toga sam ustajala pet puta navečer da mokrim, nisam imala snage ni za što, gubila sam na težini. Sad nemam žeđi, nemam učestalo mokrenje, jaka sam. Malo me smeta, pecka, bilježi satove, ali sveukupno mi se poboljšala kvaliteta života pa se ne vraćam na tablete. Dakle, pokušaj uzimanja inzulina na test kako bi pacijent mogao vidjeti da se osjeća dobro nakon nje je uspješan
Pacijent se boji hipoglikemije, ali i peckanja i nelagode. Čega se liječnik boji?
G.R.: Više se bojimo hipoglikemije s oralnim lijekovima nego s inzulinom. Hipoglikemija s dugodjelujućim lijekovima vrlo je opasna i često smrtonosna. Nakon inzulina, hipoglikemija brzo prolazi. To je osobito važno u slučaju zatajenja bubrega. Ako tada dajemo, na primjer, sulfonilureu, onda se nekoliko dana mora aplicirati intravenozno s glukozom kako pacijent ne bi umro. Gotovo svaka bolesna osoba dat će ga inzulinuMogu se nositi s niskim šećerom. Hospitalizacija je nužna uz oralne lijekove, osobito kod starije osobe.
dok. dr. hab. n. med. Grzegorz Rosiński osnivač je Klinike za dijabetes dijabetičkog stopala. Ovaj nadregionalni
i multidisciplinarni ured djeluje u Nezavisnoj javnoj središnjoj nastavnoj bolnici u Varšavi u ul. Banach (blok F).
Terapija ovisi o vrsti dijabetesa
- Kod dijabetesa tipa 1,liječenje se sastoji od pridržavanja posebne dijete za dijabetes, vješto doziranog fizičkog napora i ubrizgavanja inzulina više puta dnevno. Bilo koji oralni lijekovi, koji su u skladu s karakteristikama proizvoda na uputama, kontraindicirani su.
- U liječenju dijabetesa tipa 2,oralni antidijabetički lijekovi (hipoglikemijski lijekovi) smanjuju inzulinsku rezistenciju i apsorpciju glukoze iz gastrointestinalnog trakta, te povećavaju lučenje inzulina.
"Zdrowie" mjesečno